（昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

猝死（sudden death，SD）是由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的突然意外死亡。猝死占所有自然死亡人數(shù)的10%以上[1]。絕大多數(shù)猝死發(fā)生突然、快速，難以得到及時(shí)有效的治療和預(yù)防，因而成為國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健難題[2]。猝死因其意外性和突然性的特點(diǎn)易引起人們對(duì)死亡原因及案件性質(zhì)產(chǎn)生懷疑，需要法醫(yī)進(jìn)行解剖以明確死亡原因。但是，目前仍有部分猝死難以發(fā)現(xiàn)明確的致死性組織病理學(xué)改變，無(wú)法明確死亡原因，成為法醫(yī)鑒定工作的難點(diǎn)[1]。本研究通過回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2009—2017年363例猝死尸體檢驗(yàn)病例資料，探討猝死發(fā)生的性別、年齡、發(fā)病到死亡時(shí)間、季節(jié)分布、死亡原因等相關(guān)危險(xiǎn)因素及其特點(diǎn)，為猝死的防治、法醫(yī)學(xué)鑒定提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2009—2017年尸體檢驗(yàn)的363例猝死案例。猝死納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）平素健康或患有某種疾病，但病情穩(wěn)定，突然發(fā)病或病情急驟惡化，于24 h內(nèi)發(fā)生意想不到的死亡；（2）通過病史、尸體檢驗(yàn)、毒（藥）物檢驗(yàn)等，排除自殺、他殺、中毒、外傷等所致的非自然死亡[1，3]。所有案例均經(jīng)兩位法醫(yī)病理學(xué)專家明確診斷為猝死，并確定具體死亡原因。

1.2 研究方法

對(duì)猝死者性別、年齡、發(fā)病到死亡時(shí)間（即出現(xiàn)危癥狀態(tài)或者意識(shí)障礙到死亡的時(shí)間）、季節(jié)分布、死亡原因、發(fā)病誘因及死亡前癥狀（發(fā)病到死亡最主要的癥狀）等因素進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算各自的構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0軟件分別對(duì)性別、年齡等因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡分布

由表1可見：本組資料共363例，男性277例（76.31%），女性 86 例（23.69%），男性多于女性（χ2=29.070，P＜0.05）。年齡最小為1歲，年齡最大為81歲，其中猝死年齡高峰為≥35～55歲（193例，53.17%），其次是＜35歲年齡段，占30.30%。

表1 猝死者性別、年齡分布

2.2 發(fā)病到死亡的時(shí)間和死亡季節(jié)分布

363例猝死案例中，發(fā)病后1 h內(nèi)死亡的人數(shù)為71例（19.56%），發(fā)病后＞1～6 h死亡的人數(shù)為 133例（36.64%），發(fā)病后＞6～12 h死亡的人數(shù)為 60例（16.53%），發(fā)病后＞12～24 h死亡的人數(shù)為 99例（27.27%）。

猝死者在各季節(jié)的分布情況為：春季114例（31.40%），夏季 103例（28.37%），冬季 84 例（23.14%），秋季 62例（17.08%）。

2.3 死亡原因、發(fā)病誘因、死亡前癥狀等分布

363例猝死案例中，35歲以下年齡段中最常見的死亡原因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和不明原因猝死（sudden unexplained death，SUD），≥35～55 歲年齡段中猝死主要原因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，＞55歲年齡段也以循環(huán)系統(tǒng)疾病為主要死亡原因。SUD在各年齡段均有發(fā)生，以＜35歲和≥35～55歲年齡段多見（表2）。

表2 363例猝死案例各系統(tǒng)死亡原因及年齡段分布 （例）

循環(huán)系統(tǒng)疾病所占比例最大（54.82%），其中以冠心病為主要死亡原因；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以腦出血為主；呼吸系統(tǒng)疾病多以肺炎為主；消化系統(tǒng)疾病以急性出血壞死性胰腺炎為主。363例猝死案例中導(dǎo)致猝死的前十位死亡原因依次為冠心?。?16 例，31.96%）、SUD（38 例，10.47%）、腦出血（30例，8.26%）、急性出血壞死性胰腺炎（20例，5.51%）、主動(dòng)脈夾層破裂（19例，5.23%）、心肌病（18 例，4.96%）、肺炎（18 例，4.96%）、肺動(dòng)脈血栓栓塞（15例，4.13%）、羊水栓塞（13例，3.58%）、過敏（9例，2.48%）。男性因冠心病猝死的總?cè)藬?shù)明顯多于女性。詳見表3。

表3 363例猝死案例的死亡原因分布 ［N=363，例（%）］

在116例冠心病猝死案例中：急性心肌梗死44例（37.93%），陳舊性心肌梗死 10 例（8.62%），急性與陳舊性并存15例（12.93%）；冠狀動(dòng)脈Ⅳ級(jí)狹窄104例，所占比例最高（89.66%）。對(duì)發(fā)病誘因及死亡前癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)，輸液、手術(shù)、藥物以及輕微損傷是常見的發(fā)病誘因（表4），意識(shí)障礙或昏迷、胸痛或胸悶以及腹痛是常見的死亡前癥狀（表5）。

此外，在38例SUD中，還存在6例聚集性SUD，均發(fā)生在云南偏遠(yuǎn)山區(qū)、半山區(qū)，7～8月份，死者年齡19～41歲，死亡時(shí)多處于清醒狀態(tài)，具有明顯的時(shí)間、空間和家庭聚集性[4-8]。

表4 116例冠心病猝死案例的發(fā)病誘因

表5 116例冠心病猝死案例的死亡前癥狀

3 討 論

3.1 年齡和性別分布

猝死可發(fā)生于任何年齡，本研究顯示，中年男性（≥35～55歲年齡段）的發(fā)生率最高。各年齡組及引發(fā)猝死的各系統(tǒng)疾病（女性生殖系統(tǒng)疾病除外）均以男性多見，該結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[2，9-12]一致。本研究中，＜35歲年齡段猝死人數(shù)占總?cè)藬?shù)的30.30%，較既往報(bào)道[2，9-12]的比例略高，提示猝死發(fā)病年齡趨于年輕化。一般認(rèn)為，猝死案例男性高發(fā)并且呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)與以下幾點(diǎn)原因有關(guān)：（1）男性在目前的社會(huì)結(jié)構(gòu)中，承擔(dān)的工作較女性繁重，家庭角色重要，生活壓力較女性大[13]；（2）男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急躁等不良的生活方式易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致猝死；（3）女性體內(nèi)雌激素對(duì)心腦血管有保護(hù)作用[14]；（4）隨著工作、生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，各種循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生日益年輕化導(dǎo)致了猝死的年輕化[15]。此外，環(huán)境污染加劇和人群流動(dòng)性增加，呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的猝死高發(fā)也是年輕化的重要因素。

3.2 發(fā)病到死亡時(shí)間和死亡季節(jié)分布

本研究結(jié)果顯示，猝死大部分發(fā)生在發(fā)病后6 h內(nèi)（56.20%），與文獻(xiàn)報(bào)道[16]結(jié)果一致。猝死發(fā)生突然、快速，給治療和預(yù)防帶來(lái)極大的困難，嚴(yán)重威脅著全人類的健康。據(jù) ARNTZ 等[17]、李明等[10]、劉奇等[13]和楊清玉等[16]報(bào)道的德國(guó)柏林，中國(guó)廣東、貴州和黑龍江等地區(qū)，猝死較多發(fā)生于冬季和夏季。但本研究通過收集的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，猝死者在春、夏、冬季死亡人數(shù)相對(duì)秋季多，但未顯現(xiàn)出上述文獻(xiàn)報(bào)道的猝死季節(jié)聚集性，這可能與云南獨(dú)特的地理位置和四季如春的氣候類型有關(guān)，其全年溫度、濕度變化小，不易引發(fā)猝死。

3.3 死亡原因、發(fā)病誘因、死亡前癥狀分布

猝死是由于機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡。各器官、系統(tǒng)疾病均可能導(dǎo)致猝死。本研究顯示，最常見的死亡原因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和SUD。導(dǎo)致猝死的前十位死亡原因依次為冠心病、SUD、腦出血、急性出血壞死性胰腺炎、主動(dòng)脈夾層破裂、心肌病、肺炎、肺動(dòng)脈血栓栓塞、羊水栓塞和過敏。

本研究的363例猝死中以循環(huán)系統(tǒng)疾病猝死為主要類型，所占比例最高，其中以冠心病所致猝死最多，為主要的死亡原因，這一結(jié)論與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的猝死死亡原因相同。冠心病猝死者的冠狀動(dòng)脈以Ⅳ級(jí)狹窄最多，故因急性心肌梗死猝死者較多。冠心病猝死者的發(fā)病誘因多為運(yùn)動(dòng)，輸液、手術(shù)、藥物以及輕微損傷；死亡前癥狀以意識(shí)障礙或昏迷、胸痛或胸悶以及腹痛較為常見。冠心病猝死死亡急促，發(fā)現(xiàn)時(shí)已死亡，其誘因與癥狀大多不明。因此，積極做好定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療，同時(shí)普及心肺復(fù)蘇技能，有助于減少猝死的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果還顯示，動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂、肺動(dòng)脈血栓栓塞、腦出血和急性出血壞死性胰腺炎也占有部分比例，是猝死發(fā)生的重要原因，應(yīng)給予重視，注意防范。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多SUD：CORONADO等[18]報(bào)道，約5%～15%的猝死者無(wú)法明確死亡原因；澳大利亞軍方數(shù)據(jù)[19]顯示，每年新入伍士兵猝死的發(fā)生率約為13/10萬(wàn)人，其中，超過35%的猝死案例經(jīng)過尸體檢驗(yàn)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；WU等[20]對(duì)中國(guó)南方地區(qū)1656例心臟性猝死案例法醫(yī)病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，SUD占心臟性猝死的15.1%；WANG等[21]對(duì)中國(guó)成人553例心臟性猝死的尸體檢驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，SUD占心臟性猝死的12.1%；宋京郁等[2]對(duì)144例猝死案例進(jìn)行分析，SUD占總數(shù)的9.72%；王云云等[22]對(duì)1 280例心臟性猝死案例進(jìn)行分析，SUD占心臟性猝死的7.03%?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[23-32]對(duì)SUD的研究多著重于分子病理學(xué)層面，并對(duì)多個(gè)離子通道基因突變進(jìn)行相關(guān)研究，解釋了部分SUD的死亡原因。本研究中，SUD占猝死案例的10.47%，略高于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)[2，20-22]，其原因可能為：（1）本研究的猝死案件多來(lái)自基層法醫(yī)尸體檢驗(yàn)報(bào)告，可能存在因技術(shù)有限無(wú)法明確死亡原因的情況；（2）本研究納入的SUD案件均未進(jìn)行心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)檢查，可能導(dǎo)致SUD案件數(shù)量增加；（3）本研究的6例聚集性SUD，因其均發(fā)生于云南，因此，被學(xué)者們稱為云南不明原因猝死（Yunnan unexplained sudden death，YUSD），國(guó)內(nèi)外學(xué)者[23-31]研究認(rèn)為，其死亡機(jī)制可能與病毒感染、低硒、低鉻、小白菌、致惡性心律失常有關(guān)。本課題組前期對(duì)本研究中的5例SUD進(jìn)行離子通道基因突變熱點(diǎn)區(qū)測(cè)序和全基因組重測(cè)序發(fā)現(xiàn)了多個(gè)突變，提示部分SUD可能與離子通道基因突變相關(guān)。其他SUD不排除存在不典型YUSD的可能。

綜上所述，本研究顯示，中年男性因冠心病導(dǎo)致猝死最常見，是猝死防治的重點(diǎn)人群。在法醫(yī)學(xué)鑒定和猝死的防治中應(yīng)該提高對(duì)SUD的重視。