賀文楠

(河南省三門峽市澠池縣人民醫(yī)院，河南 三門峽 472400)

指蹼攣縮畸形多由手部外傷后瘢痕攣縮造成相鄰手指在中軸線上的運(yùn)動受限。蹼狀指又稱并指，是最常見的手部先天性畸形，多為不完全性并指，多發(fā)于中指與環(huán)指間。2010年1月至2016年12月，我們應(yīng)用自制簡易外固定支架聯(lián)合皮瓣治療指蹼畸形及蹼狀指畸形26例27個(gè)指蹼，取得了較好療效。為積累臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)做回顧性分析，討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016月12月我院住院行自制簡易外固定支架聯(lián)合皮瓣治療外傷性指蹼畸形及蹼狀指畸形26例27個(gè)指蹼，男19例，女7例；年齡3～28歲，平均年齡8.34歲。左側(cè)11例，右側(cè)15例。先天性蹼狀指18例18個(gè)指蹼。示指與中指間4個(gè)，中指與環(huán)指間14個(gè)。外傷8例9個(gè)指蹼。示指與中指間5個(gè)，中指與環(huán)指間4個(gè)。致傷原因：鞭炮爆炸傷1例，車禍傷2例，利器傷5例。外傷至手術(shù)修復(fù)時(shí)間6～11個(gè)月。

1.2 自制簡易外固定支架制作過程 首先測量健側(cè)相應(yīng)指蹼角及兩指間寬度。參照顧玉東虎口角及虎口寬度的測量方法[1]，以示指和中指為例，測量兩指指蹼角：示指掌指關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)與近指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)連線和中指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)與近指間關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)連線的夾角。兩指間寬度：示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)到中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)間的距離。根據(jù)患者手指粗細(xì)，選取兩指托，參照相應(yīng)健側(cè)測量數(shù)據(jù)，指蹼角比測量數(shù)據(jù)大2°～3°，指間寬度大5 mm，將兩指托指端先放在塑料學(xué)生卡尺上，調(diào)整成合適傾斜角度及寬度。將1 mm克氏針尖端加熱在塑料卡尺上燙孔和指托上孔隙相對應(yīng)，用鋼絲擰緊固定，用膠布進(jìn)一步固定指托。兒童并指根據(jù)患兒手指粗細(xì)，選用3 mL或5 mL注射器針筒，去除周徑的1/3，保留2/3，同法固定于塑料卡尺上。

1.3 方法 8例9個(gè)指蹼外傷后引起的指蹼線性瘢痕攣縮采用五瓣成形術(shù)，兒童18例18個(gè)先天性蹼狀指采用矩形及指側(cè)三角皮瓣。成人在臂叢麻醉下手術(shù)，兒童在全麻下手術(shù)。五瓣成形術(shù)手術(shù)過程：麻醉顯效后患者平臥于手術(shù)臺上，行手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾。充氣止血帶充氣，設(shè)計(jì)五瓣成形“Z”字切口，沿原瘢痕縱軸切開，掀起皮瓣，松解瘢痕，注意探查及保護(hù)指側(cè)方血管神經(jīng)，將中間三角皮瓣插入，兩側(cè)三角皮瓣交錯(cuò)皮瓣縫合，縫合后傷口呈連續(xù)“W”形。傷口包扎后應(yīng)用術(shù)前制作好的外固定支具固定。矩形及指側(cè)三角皮瓣手術(shù)過程：在每個(gè)患指的中軸線確定三角皮瓣的邊緣，于手背從掌骨頭開始至近端指骨的2/3設(shè)計(jì)矩形皮瓣及指側(cè)三角皮瓣，使掌側(cè)皮瓣和背側(cè)相對應(yīng)，盡可能不要在指根遺留創(chuàng)面，以免以后戴戒指困難。將背側(cè)矩形皮瓣插入指蹼連接處重建指蹼，將指側(cè)相應(yīng)三角皮瓣縫合，指側(cè)遺留創(chuàng)面另取全厚皮片植皮，荷包加壓固定，傷口包扎后應(yīng)用術(shù)前制作好的外固定支具固定。

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后即佩戴支具固定，拆線后白天指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動及被動活動，手指在中軸線運(yùn)動，夜間仍佩戴撐開支具至術(shù)后6周。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月，依據(jù)手指關(guān)節(jié)總活動度(total active movement，TAM)評分評定臨床療效。按上述方法測量指蹼角及指間寬度，比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月指蹼角及指蹼寬度的變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 評價(jià)指標(biāo) 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～11個(gè)月，平均隨訪時(shí)間9.56個(gè)月。其中1例患者出現(xiàn)全厚皮片部分壞死，換藥后愈合，其余患者無感染及皮瓣壞死發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月TAM功能評分，優(yōu)17例，良7例，可2例，優(yōu)良率92.31%。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相比較，指蹼角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(示指和中指間P<0.001；中指和環(huán)指間，P=0.004)；指間寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(示指和中指間，P<0.001；中指和環(huán)指間,P=0.005，見表1～2)。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月示指中指指蹼間指蹼角與指間寬度比較

表2 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月中指環(huán)指指蹼間指蹼角與指間寬度比較

典型病例為一25歲男性患者，因手部刀砍傷致示指及中指指蹼裂傷，術(shù)后5個(gè)月指蹼間瘢痕組織影響日常手指屈伸及合分等日常生活，要求行手術(shù)松解。兩指間線性及片狀瘢痕，指蹼角13.35°，指間寬度17.50 mm。應(yīng)用五瓣“Z”字成形術(shù)，攣縮松解后創(chuàng)面完全覆蓋，未另行皮片植皮，術(shù)后傷口呈“W”形，應(yīng)用術(shù)前測量制作好的外固定支具固定。術(shù)后6個(gè)月指蹼角27.36°，指間寬度29.43 mm(見圖1～2)。

3 討 論

指蹼攣縮畸形多由手部外傷累及指蹼形成瘢痕攣縮造成相鄰手指在中軸線上運(yùn)動受限。特別是手部利器傷、車禍傷造成的線狀瘢痕，雖對手指的屈伸活動影響較小，但相鄰手指在中軸線上分合受限，影響手指的靈活運(yùn)動及戴手套等，給工作生活帶來不便。虎口區(qū)瘢痕攣縮因?qū)δ粗傅墓δ苡绊戄^大，且松解虎口后常造成“峽谷狀”組織缺損[2-3]，單純的游離植皮或“Z”形皮瓣成形往往不能覆蓋創(chuàng)面甚至形成新的攣縮，因此常需采用帶血管蒂皮瓣或吻合血管皮瓣移植[4]。手部其余指蹼攣縮，特別是線狀瘢痕多通過“Z”形皮瓣成形術(shù)多可達(dá)到覆蓋創(chuàng)面的目的，必要時(shí)在指側(cè)方可以中厚皮片游離植皮。本組1例外傷性患者兩個(gè)相鄰指蹼攣縮，除了線狀瘢痕，還有瘢痕增生，為預(yù)防瘢痕松解后手指壞死，手術(shù)分兩次，間隔2周進(jìn)行，五瓣成形松解后遺留創(chuàng)面用全厚皮片植皮。術(shù)后手指未出現(xiàn)壞死，其外形欠美觀，指蹼間隙加深，無正常手指指蹼“坡度”，但示指與中指間指蹼角從術(shù)前11.50°改善至術(shù)后的19.83°，中指與環(huán)指間指蹼角從術(shù)前10.35°改善至術(shù)后的21.60°。手指在中軸線上活動改善明顯。

圖1 五瓣成形術(shù)術(shù)后外觀照 圖2 應(yīng)用自制外固定支架固定照

蹼狀指又稱并指，是最常見的手部先天性畸形，有一定的遺傳因素。多為不完全性并指，多發(fā)于中指與環(huán)指間。手部先天性畸形矯正多在學(xué)齡前進(jìn)行，兒童手部血管纖細(xì)，依從性差，一般不考慮應(yīng)用帶血管蒂皮瓣或帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，多應(yīng)用局部推進(jìn)或轉(zhuǎn)移皮瓣。本組18例蹼狀指均為不完全并指，最遠(yuǎn)指蹼至近節(jié)指間關(guān)節(jié)處，兩指均有正常骨質(zhì)，無屈曲、側(cè)偏和旋轉(zhuǎn)畸形。矩形皮瓣聯(lián)合指側(cè)三角皮瓣是傳統(tǒng)的矯正并指手術(shù)方式[5]，手術(shù)包括指蹼設(shè)計(jì)、手指松解、連接部重建、手指相對緣皮膚重建，需特別注意指蹼連接處“坡度”的重建[6]。手指分開后遺留創(chuàng)面常用全厚皮片植皮。本組1例3歲患兒出現(xiàn)全厚植皮區(qū)域部分壞死，換藥后傷口逐漸愈合，有植皮區(qū)輕度攣縮及色素沉著。18例蹼狀指患者重建的指蹼“坡度”和對側(cè)正常相應(yīng)指蹼相比，外形不及正常指蹼美觀，但患者兩相鄰指在中軸線上的合分運(yùn)動幅度明顯增大。本組26例27個(gè)指蹼，兩不同指蹼間指蹼角和指間寬度術(shù)后6個(gè)月分別和術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手的正常休息位兩指處于合攏狀態(tài)，術(shù)后處理不當(dāng)易引起指蹼的再攣縮，需要適當(dāng)?shù)拇胧┘板憻掛柟淌中g(shù)效果。以往術(shù)后僅用紗布填塞分隔手指，包扎臃腫，兒童患者依從性差，常出現(xiàn)紗布脫落，影響療效。我們應(yīng)用自制支架撐開指蹼，指托應(yīng)用即撕型粘貼固定于手指，兩指間隙增大，利于傷口干燥，觀察滲血滲液，換藥操作。術(shù)后立即佩戴支架固定，拆線后白天指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動及被動活動，手指在中軸線運(yùn)動，夜間仍佩戴撐開支架至術(shù)后6周，可以鞏固療效。文獻(xiàn)報(bào)道的虎口及指蹼撐開器多在指骨上用克氏針固定[7]，一方面有骨質(zhì)、骨骺損傷可能性，另一方面拔除克氏針有二次損傷及針道感染可能性。對于兒童蹼狀指不適合應(yīng)用。鑒于基層醫(yī)院兒童先天性蹼狀指較多，五瓣或矩形皮瓣進(jìn)行矯形術(shù)后應(yīng)用此支架固定，效果可靠。本外固定支架的優(yōu)點(diǎn)：a)不需在骨質(zhì)上鉆孔，損傷骨質(zhì)，不需二次拔除克氏針，無針道感染及克氏針殘端劃傷皮膚、術(shù)后護(hù)理不便風(fēng)險(xiǎn)。b)術(shù)后指蹼撐開，有利傷口觀察、換藥及引流。c)對于兒童患者，不需指托，僅需3 mL或5 mL注射器、塑料卡尺、膠布等手邊材料即可，成本不超過3元。d)制作方便，幾分鐘即可制作完畢。e)個(gè)體及指別個(gè)性化設(shè)計(jì)，根據(jù)需要可變換指間角度及寬度。

總之，自制外固定支架聯(lián)合皮瓣治療指蹼畸形療效可靠，可有效預(yù)防指蹼再攣縮，所需材料廉價(jià)易得，操作簡單，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。