謝逸波，李培浩，余沛聰

(解放軍第188醫(yī)院骨科，廣東 潮州 521000)

后壁骨折是髖臼常見骨折類型，約占全部髖臼骨折的25%，且常合并股骨頭后脫位[1-2]，在年輕活動量大的人群中常見，多數(shù)由車禍傷、高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致[1，3]。因此易合并其他損傷，給患者治療及康復(fù)帶來一定的困難。

移位性髖臼后壁骨折需要行外科手術(shù)治療，以期獲得一個無痛的、活動的穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。然而，既往研究表明，盡管髖臼后壁骨折為一簡單骨折類型，但手術(shù)療效并不滿意[4-5]，且發(fā)現(xiàn)一些因素影響手術(shù)療效，如老年患者[6]、股骨頭損傷[7]、后壁壓縮性骨折[8]、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折[7]、骨頭脫位延遲復(fù)位[9]、骨折復(fù)位質(zhì)量[7，10]以及合并損傷[11]等。另外，一些患者盡管骨折復(fù)位滿意，但晚期出現(xiàn)諸如股骨頭壞死和異位骨化等，也可導(dǎo)致遠期療效不滿意[12]。

然而，進一步分析上述文獻，發(fā)現(xiàn)它們在論述這些影響手術(shù)療效的因素時，常針對特定的后壁骨折，且病例相對較少，因此很難得出可靠的研究結(jié)論。另外，既往研究中，較少采用以患者為導(dǎo)向的評估方法(如患者滿意度及患者生活質(zhì)量)來檢測臨床療效，而以患者為導(dǎo)向的評估方法較以醫(yī)生為導(dǎo)向的評估方法可靠性高[13]。為了幫助改善治療策略，應(yīng)該結(jié)合這兩種評估方法，分析影響手術(shù)療效的因素。因此，本研究分析我科手術(shù)治療髖臼后壁骨折患者的臨床資料，旨在：a)評估患者術(shù)后滿意度、患者生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能等臨床療效以及影像學(xué)結(jié)果；b)分析影響療效及影像學(xué)結(jié)果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥18歲者；b)移位性髖臼后壁骨折者；c)單側(cè)骨折者；d)患者隨訪時間足夠者，即隨訪時間≥2年或隨訪時間不足2年，但隨訪過程中出現(xiàn)明顯差的結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折者；b)隨訪資料不完整或失訪者；c)隨訪期間死亡者。

2002年2月至2015年2月，根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，共121例髖臼后壁骨折患者納入最終分析。其中男98例，女23例；年齡18～78歲，平均(39.8±13.6)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)18～29 kg/m2，平均(22.3±3.8)kg/m2；損傷機制：車禍傷95例(78.5%)，高處墜落傷20例(16.5%)，跌傷6例(5.0%)。合并損傷：頭部損傷15例(12.4%)，胸部損傷8例(6.6%)，腹部損傷3例(2.5%)。合并骨折部位：下肢19例(15.7%)，上肢7例(5.8%)，脊柱5例(4.1%)，多發(fā)骨折5例(4.1%)，髖臼后壁壓縮性骨折28例(23.1%)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在骨塊47例(38.8%)，股骨頭后脫位101例(83.5%)，術(shù)前神經(jīng)麻痹8例(6.6%)；外傷到手術(shù)時間1～35 d，平均(8.4±7.6)d；隨訪時間11～168個月，平均(53.5±27.8)個月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 所有患者入院后行髖關(guān)節(jié)3個標(biāo)準(zhǔn)位X線片(即雙髖正位片、髂骨斜位片、閉孔斜位片)以及髖臼三維CT掃描等檢查，伴股骨頭脫位者，先閉合復(fù)位，皮牽引制動，等完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療。

所有患者均在全身麻醉下手術(shù)，患者健側(cè)臥位，取后外側(cè)入路(Kocher-Langenbeck入路)，逐層切開，顯露骨折，如果后壁存在關(guān)節(jié)面塌陷，則以股骨頭為模板，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，缺損處在股骨大轉(zhuǎn)子處取松質(zhì)骨填充；如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊，則摘除骨塊，清除骨折間軟組織，復(fù)位后壁骨折，采用重建鋼板及螺釘內(nèi)固定。

1.3 圍手術(shù)期處理 所有患者于切皮前30 min使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后再使用2 d，術(shù)后采用低分子肝素鈉預(yù)防血栓，不使用藥物預(yù)防異位骨化，引流管于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后1～3 d行髖關(guān)節(jié)3個標(biāo)準(zhǔn)位X線片檢查評估骨折復(fù)位情況。術(shù)后鼓勵患者進行患肢功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮、膝踝足關(guān)節(jié)屈伸活動，3個月內(nèi)患肢禁止負(fù)重，但可在助行器輔助下患肢不負(fù)重離床活動，3個月后根據(jù)患者耐受情況，逐漸負(fù)重行走。患者出院后，每3個月、6個月、1年，以后每年隨訪1次。

1.4 骨折復(fù)位質(zhì)量及療效評估 骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)術(shù)后X線片采用Matta's標(biāo)準(zhǔn)[14]評估，分解剖復(fù)位(骨折移位0～1 mm)、復(fù)位不良(移位2～3 mm)和復(fù)位差(移位>3 mm)。

臨床療效采用改良Merle D'Aubigne-Postel評分(modified postel merle D'Aubigne score，MDAP)[14]和Harris髖關(guān)節(jié)評分(Harriship score，HHS)、患者生活質(zhì)量采用SF-36健康調(diào)查簡表(SF-36)、髖部疼痛及患者滿意度均采用視覺模擬評分法(0分最低，100分最高)等評估。改良MDAP評分系統(tǒng)分疼痛、行走及髖關(guān)節(jié)活動度三個子項，每項最高6分，最好結(jié)果為18分；Harris髖關(guān)節(jié)評分是廣泛用于評定髖關(guān)節(jié)疼痛及功能的評分系統(tǒng)，最好結(jié)果為100分；SF-36健康調(diào)查簡表廣泛用于評估患者總體健康狀態(tài)，以患者自我評估為導(dǎo)向。影像學(xué)結(jié)果采用Matta影像學(xué)等級評估髖關(guān)節(jié)退變情況[14]。股骨頭壞死及異位骨化根據(jù)隨訪X線片評估。異位骨化分級根據(jù)Brooker標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析。臨床及影像學(xué)結(jié)果等數(shù)據(jù)均以末次隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。先采用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或Fisher精確檢驗等分析數(shù)據(jù)，再采用Pearson相關(guān)系數(shù)評估臨床功能和影像學(xué)結(jié)果之間的關(guān)系及多元逐步Logistic回歸分析影響術(shù)后患者需要再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎以及股骨頭壞死的因素。采用單變量和多元逐步線性回歸分析影響SF-36生理健康部分評分、SF-36心理健康部分評分、SF-36生理功能評分、HHS、改良MDAP評分、患者滿意度和Matta影像學(xué)等級的獨立因素。多變量分析中納入以下變量(影響因素)，包括手術(shù)時患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、外傷到手術(shù)時間間隔(賦值：0≥15 d，1≤15 d)、合并損傷(賦值：0=無，1=有)，合并骨折(賦值：0=無，1=有)，合并股骨頭脫位、存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊、股骨頭骨折、術(shù)前神經(jīng)損傷、骨折復(fù)位質(zhì)量(賦值：0=非解剖復(fù)位，1=解剖復(fù)位)，股骨頭復(fù)位時間(早期≤6 h，晚期>6 h)，早期并發(fā)癥和隨訪時間。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 121例患者獲得隨訪，時間11～168個月，平均(53.5±27.8)個月。6例(5.0%)患者術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥，其中4例發(fā)生腓深神經(jīng)麻痹，1例出現(xiàn)深靜脈血栓形成，1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后3d內(nèi)X線片復(fù)查，顯示骨折解剖復(fù)位114例(94.2%)，復(fù)位不良7例(5.8%)。

至末次隨訪，120例患者獲得臨床療效評估(因1例患者存在嚴(yán)重的腦外傷，無法行臨床功能評估，故只有120例患者進行臨床功能評估)。改良MDAP評分為9～18分，平均(16.9±5.6)分，優(yōu)48例(40.0%)、良56例(46.7%)、可8例(6.7%)、差8例(6.7%)，優(yōu)良率86.7%；HHS評分為48～100分，平均(91.9±12.7)分；患者滿意度為70%～100%，平均89%；51例患者報道有髖部疼痛經(jīng)歷，程度為0～60%，平均8.7%；平均SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分分別為(51.9±6.7)分和(46.8±10.6)分，SF-36評分與正常參考人群相似。8例患者發(fā)生術(shù)前神經(jīng)麻痹，4例仍需要使用足踝支具，2例部分恢復(fù)，4例完全恢復(fù)。

至末次隨訪，根據(jù)Matta影像學(xué)等級，優(yōu)82例(67.8%)，良19例(15.7%)，可13例(10.7%)，差7例(5.8%)，優(yōu)良率83.5%。發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死分別為13例(13/121，10.7%)和7例(7/121，5.8%)；8例(6.6%)患者(4例因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、4例因股骨頭壞死)需要進一步行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，從外傷到關(guān)節(jié)置換時間11～50個月，平均(21.9±10.8)個月。

發(fā)生異位骨化24例(19.8%)，其中BrookerⅠ級8例，Brooker Ⅱ級6例，Brooker Ⅲ級7例，Brooker Ⅳ級3例；無內(nèi)固定斷裂、螺釘松動以及切口感染發(fā)生。

2.2 相關(guān)分析和回歸分析 HHS評分(c=0.68，P<0.001)和改良MDAP評分(c=0.63，P<0.001)均與Matta影像學(xué)等級相關(guān)。采用多元逐步Logistic回歸分析，術(shù)后需要再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的獨立危險因素包括以下幾個：創(chuàng)傷時患者年齡(OR=1.1，95% CI=1.0～1.2，P=0.003)、股骨頭骨折(OR=21.7，95% CI=1.7～278.6，P=0.018)、骨折復(fù)位質(zhì)量(OR=0.1，95% CI=0.01～0.5，P=0.012)。

沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后股骨頭壞死或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)影響因素。然而，如果將骨折與脫位分開分析，則早期復(fù)位股骨頭是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(OR=0.1，95% CI=0.02～0.5，P=0.004)和股骨頭壞死(OR=0.02，95% CI=0.002～0.2，P<0.001)的保護因素。

采用多元逐步線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)影響HHS評分、改良MDAP評分和SF-36生理健康部分評分的獨立危險因素包括：合并損傷、術(shù)前存在神經(jīng)麻痹及手術(shù)時患者年齡(見表2)，未發(fā)現(xiàn)影響SF-36心理健康部分評分因素；合并損傷(c=-8.2，P=0.001)、早期并發(fā)癥(c=-11.2，P=0.010)以及合并骨折(c=-4.8，P=0.032)均對患者滿意度產(chǎn)生消極影響。采用多元逐步線性回歸分析，影響Matta影像學(xué)等級(髖關(guān)節(jié)退變)的獨立危險因素包括：早期復(fù)位股骨頭脫位(c=0.6，P=0.022)和骨折復(fù)位質(zhì)量(c=1.7，P=0.027)。

2.3 典型病例 34歲男性患者，右髖臼后壁骨折，入院后行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后療效滿意，見圖1～3。

表1 影響療效的多因素分析

圖1 術(shù)前X線片和CT示髖臼后壁骨折，后壁骨塊移位 圖2 術(shù)后3 d正位X線片示骨折解剖復(fù)位 圖3 末次隨訪X線片示關(guān)節(jié)間隙無狹窄，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成

3 討 論

盡管髖臼后壁骨折歸類于簡單髖臼骨折，但是此類骨折常合并一些嚴(yán)重的潛在損傷而導(dǎo)致臨床療效較差，如學(xué)者報道10%～32%患者臨床療效不滿意[11，14，16-17]。本研究主要目的是評估經(jīng)過足夠隨訪的髖臼后壁骨折患者手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)臨床功能與影像學(xué)結(jié)果均滿意，優(yōu)良率分別達到86.7%和83.5%。本組患者手術(shù)療效與既往文獻報道相似甚至更優(yōu)[11，16，18]。較少學(xué)者采用SF-36健康調(diào)查簡表評估髖臼后壁骨折手術(shù)療效[19-21]。本組結(jié)果顯示髖臼后壁骨折術(shù)后，患者SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分與參考人群相似。這一結(jié)果不同于既往研究[19-21]，他們研究顯示髖臼骨折術(shù)后SF-36生理健康部分評分和SF-36心理健康部分評分均低于參考人群，我們認(rèn)為可能與這些研究包含了不同類型的髖臼骨折，而對于一些復(fù)雜類型，SF-36的評分常較簡單的髖臼后壁骨折差[21]。

本組患者髖臼后壁骨折的所有并發(fā)癥中，異位骨化發(fā)生率最高，達19.8%，但輕度低于既往報道[16，18]，10例患者異位骨化較為嚴(yán)重(Brooker Ⅲ級、Ⅳ級)，其中4例行手術(shù)摘除。一般異位骨化最常發(fā)生于需要分離臀肌手術(shù)入路的患者中[11]，本組患者嚴(yán)重異位骨化發(fā)生率較高，也可能與我們沒有常規(guī)預(yù)防異位骨化有關(guān)。其他與骨折相關(guān)的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死。既往研究報道髖臼后壁骨折術(shù)后關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死發(fā)生率分別為4%～29%和5%～12%[11，16-18]。本組患者術(shù)后關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死率分別為10.7%和5.8%，在上述范圍內(nèi)。本研究中，6.6%患者需要再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與既往研究相似[14，21-22]。

盡管一些研究分析影響髖臼后壁骨折的預(yù)后因素，但僅少數(shù)研究納入患者數(shù)能夠滿足可靠的統(tǒng)計學(xué)分析[9，22-23]。另外，還存在一些因素(如外傷時患者年齡[23]、骨折特征[8，9，17]等)選擇標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，易產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)偏倚。而本研究納入的病例數(shù)較多，這一樣本量將有助于揭示影響髖臼后壁骨折術(shù)后療效的危險因素。我們發(fā)現(xiàn)影響影像學(xué)結(jié)果的主要危險因素為股骨頭脫位延遲復(fù)位、骨折非解剖復(fù)位，同時骨折非解剖復(fù)位也是影響術(shù)后需要再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的危險因素。既往研究也表明骨折復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折療效的重要因素[7，11，14，18，24]。另外，一些研究也顯示手術(shù)治療髖臼骨折要想獲得滿意臨床療效，也與手術(shù)醫(yī)生處理此類損傷的經(jīng)驗[14，25]及醫(yī)療中心手術(shù)量相關(guān)[14]。本組中有94.2%的患者骨折獲得解剖復(fù)位，與既往報道最好的結(jié)果相似[9，11，14]。

延遲復(fù)位股骨頭脫位可增加手術(shù)重建骨折的難度，并促使骨折相關(guān)并發(fā)癥不斷進展，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死[9，26]。研究表明，在創(chuàng)傷后6h內(nèi)復(fù)位股骨頭脫位，可有效降低股骨頭壞死的發(fā)生率，而超過6h，其發(fā)生率可高達58%[26]。這可能與股骨頭長時間處于脫位狀態(tài)影響股骨頭血運有關(guān)。本組84.2%患者在創(chuàng)傷后6h內(nèi)復(fù)位股骨頭脫位，因此壞死率較低。本組結(jié)果顯示，合并損傷和術(shù)前存在神經(jīng)麻痹是影響術(shù)后臨床功能和生活質(zhì)量的獨立危險因素。我們推測這些損傷對患者長期功能及生活質(zhì)量有明顯影響，主要在于盡管隨訪時間延長，但其仍不能恢復(fù)或僅能部分恢復(fù)。既往研究也表明，合并損傷對功能結(jié)果的影響比髖臼骨折本身的影響更嚴(yán)重[11，19，24]。髖臼后壁骨折常合并神經(jīng)損傷，發(fā)生率高達4%～36%[9，11，16，21]，且神經(jīng)損傷直到患者出院常不能恢復(fù)[28]，一些患者將終身不能恢復(fù)[9]。

既往研究表明，髖臼后壁粉碎性骨折[7，9，28]、后壁壓縮性骨折[7，8，17，19，21，28]、股骨頭損傷[7，14]是影響功能結(jié)果的主要因素。不同于這些研究，本組結(jié)果表明，僅股骨頭骨折是預(yù)測術(shù)后是否需要再次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要因素。我們推測這一差異的原因主要在于，他們的研究中沒有考慮"預(yù)測"的協(xié)變量對骨折形態(tài)與臨床療效及影像學(xué)結(jié)果之間的關(guān)系，而多元回歸分析預(yù)測因素受結(jié)果的選擇和解釋變量使用的影響。

綜上所述，手術(shù)治療髖臼后壁骨折，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的臨床功能和影像學(xué)結(jié)果，以及較高的滿意度和生活質(zhì)量。骨折解剖復(fù)位和早期復(fù)位股骨頭脫位是獲得良好功能結(jié)果和預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵因素。合并損傷和術(shù)前神經(jīng)麻痹是導(dǎo)致較差功能結(jié)果和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。