薛世航 李志宇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，浙江 杭州 310009)

甲狀腺癌是常見的一種內(nèi)分泌惡性腫瘤，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且在女性中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量〔1,2〕。隨著篩查手段進(jìn)步，甲狀腺微小乳頭狀癌的比例逐年上升。目前，甲狀腺微小乳頭狀癌主要采用手術(shù)治療，以往采用傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，手術(shù)效果確切，但是術(shù)后疤痕明顯，嚴(yán)重影響患者術(shù)后美容效果，患者應(yīng)激反應(yīng)較多〔3,4〕。隨著近年來腔鏡外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)展，由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床〔5,6〕。該術(shù)式頗受年輕女性患者的歡迎，但是隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，患者對該手術(shù)的逐漸接受，年老患者也有該手術(shù)的需求。本文研究探討腔鏡甲狀腺外科手術(shù)治療老年甲狀腺微小乳頭狀患者的臨床效果及對認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院于2013年3月至2015年3月期間收治的老年甲狀腺微小乳頭狀患者87例，按照隨機(jī)表法分為觀察組45例與對照組42例。觀察組45例，均為女性患者，年齡70～75〔平均(71.13±3.46)〕歲，平均腫瘤直徑(0.76±0.16)cm；對照組42例中，男17例、女25例，年齡71～76〔平均(71.24±3.07)〕歲，平均腫瘤直徑(0.80±0.17)cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺明確甲狀腺微小乳頭狀癌；②術(shù)前超聲評估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；③年齡≥70歲；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者；②合并肺、腎、肝功能嚴(yán)重異常者；③精神疾病者；④不符合手術(shù)指征者。

1.3治療方法 觀察組：氣插全麻，取仰臥位兩腿分開，肩下墊枕，頭部后仰，于預(yù)定手術(shù)區(qū)皮下注射，注入含腎上腺素生理鹽水100 ml，在右乳暈2～3點(diǎn)方向行10 mm切口，用鈍性剝離棒分次穿刺，分離皮下組織，建立置管通道及部分操作空間，置入套管。在左右乳暈上緣分別各切5 mm切口，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力6 mmHg，置入腹腔鏡，無損傷抓鉗和彎頭超聲刀，在腹腔鏡監(jiān)視下用超聲刀緊貼胸肌筋膜淺層分離皮下疏松組織，顯露胸骨上凹脂肪。沿深面切開，進(jìn)入頸部區(qū)域，沿頸闊肌深面繼續(xù)分離頸前區(qū)，向上至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，超聲刀切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側(cè)甲狀腺，用超聲刀依次處理甲狀腺峽部下極、側(cè)面上極及下極血管，全切除患側(cè)甲狀腺將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，從右乳暈切口取出。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)?？晌站€縫合舌骨下肌群和頸白線。于氣管前放置引流管一根，從右側(cè)乳暈切口引出體外，接負(fù)壓引流瓶，縫合各切口，固定引流瓶。

對照組：采用傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)治療，具體如下：于患者全身麻醉，做一弧形切口，切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側(cè)甲狀腺，用超聲刀依次處理甲狀腺峽部下極、側(cè)面上極及下極血管，全切除患側(cè)甲狀腺將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，縫合切口，完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)指標(biāo)變化，包括術(shù)中出血量、切口長度、住院時間；②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d認(rèn)知功能改善情況，采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評價，評分總分為30分，評分越高說明患者認(rèn)知功能越好；④觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d抽取患者肘靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm、離心3 000 r/min，10 min，分離血清，放置于-20℃下保存待測。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)變化比較 見表1。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)變化比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組(28.57%)(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分比較 見表3。兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分無明顯變化(P>0.05)；對照組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分較術(shù)前降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分高于同期對照組(P<0.05)。

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較 見表4。兩組術(shù)前血清Cor和NE水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清Cor和NE水平升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清Cor和NE水平低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d MMSE評分比較分)

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

與術(shù)前本組比較：1)P<0.05

3 討 論

甲狀腺癌是臨床上較為常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，女性患者常多于男性。目前，甲狀腺微小乳頭狀癌患者臨床上以手術(shù)治療為主〔7，8〕。傳統(tǒng)手術(shù)治療切口位于胸骨切跡上方2 cm處，長度為6～8 cm，首先對峽部離斷，分離腺葉后，甲狀腺上極進(jìn)行處理，再解剖喉返神經(jīng)，切除甲狀腺腺葉〔9，10〕。由于頸前手術(shù)疤痕存在，頸前皮膚和肌肉粘連造成切口愈合后手術(shù)出現(xiàn)瘢痕隨吞咽上下運(yùn)動，使得患者頸部美觀效果和局部功能受到影響〔11〕。腔鏡甲狀腺外科手術(shù)具有切口隱蔽和美觀度好、美容等特點(diǎn)，且創(chuàng)口愈合后留下較為隱蔽的手術(shù)瘢痕〔12，13〕。但實(shí)施腔鏡外科手術(shù)治療，需注意以下幾方面：(1)熟練的開放甲狀腺手術(shù)技巧和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)操作技巧；(2)粘連較多者，需實(shí)施根治術(shù)治療，充分使用腔鏡甲狀腺拉鉤，防止術(shù)野無法完全顯露引起的副損傷出現(xiàn)；(3)術(shù)中充分暴露操作位置的視野，保證手術(shù)在直視下操作。

本文說明腔鏡下外科手術(shù)效果明顯，可降低術(shù)中出血量、切口長度小、縮短住院時間以及減少術(shù)后并發(fā)癥，考慮與腔鏡手術(shù)精細(xì)操作相關(guān)。本文說明腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者認(rèn)知功能影響小。

應(yīng)激反應(yīng)主要是指機(jī)體在受各種因素刺激下發(fā)生的一種非特異性全身反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮為主〔14〕。Cor和NE是評價應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中Cor主要是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種主要糖皮質(zhì)激素，主要受下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素與垂體產(chǎn)生的促腎上腺素激素的調(diào)節(jié)，是一種可較敏感機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，而其中交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)主要為血清NE濃度明顯升高。手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，會造成機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致血清Cor和NE水平顯著上升〔15〕。本研究說明腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)影響小。