周海蓉 段學(xué)燕 趙力敏 李艷華 高偉良 黃俊芳 唐利明

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518110)

慢性心功能不全(CHF)屬典型的綜合性癥狀，可受多種因素誘導(dǎo)引起心臟收縮性障礙，造成心排量低下，引起血流動(dòng)力不足，加重神經(jīng)激素反應(yīng)的快速激活，同時(shí)CHF也是心臟疾病終末期癥狀〔1,2〕。報(bào)道顯示，CHF患者致死率較其他心血管病更高，其中老年患者是CHF死亡高危人群〔3〕。本文擬分析托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療老年CHF患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1資料 選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2015年7月至2016年7月收治的老年CHF患者126例，結(jié)合病史、體征、心電圖、心臟彩超檢測(cè)確診，符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：38例Ⅱ級(jí)，43例Ⅲ級(jí)，45例Ⅳ級(jí)；年齡62～79歲，平均(74.28±2.41)歲，男75例，女51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診CHF；②知情同意；③本次研究前未開(kāi)展其他抗心力衰竭用藥；④無(wú)用藥過(guò)敏或禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②肝腎功能不全；③低鉀血癥；④惡性腫瘤疾病。采用數(shù)字標(biāo)注盲法分組，觀察組63例，給予托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺(MCA)治療；對(duì)照組63例，僅常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法 患者均在入院后臥床休養(yǎng)，持續(xù)性供氧，減少機(jī)體水、鈉的攝入，加強(qiáng)利尿、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等常規(guī)處理，若患者出現(xiàn)急性心力衰竭可靜脈推注呋塞米、西地蘭、加用硝酸甘油處置。觀察組選擇海辰藥業(yè)(南京)生產(chǎn)的托拉塞米20 mg，1次/d，視情況考慮間隔12 h加用1次；聯(lián)合萬(wàn)邦生化醫(yī)藥公司(江蘇)生產(chǎn)的MCA 180 mg，1次/d。連續(xù)治療2 w。

表1 兩組基本資料比較(n，n=63)

1.3觀察指標(biāo) 患者均在治療前及用藥2 w后檢測(cè)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿腦鈉肽(BNP)指標(biāo)變化。①采取GE VIVID7多普勒彩色超聲儀做超聲心動(dòng)圖進(jìn)行LVEDD、LVESD、LVEF監(jiān)測(cè)。②分別在治療前、用藥2 w后晨間靜脈采血2 ml，抗凝處理后，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血漿BNP。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》CHF診治標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估〔5〕，顯效：心力衰竭穩(wěn)定控制，NYHA心功能改善≥Ⅱ級(jí)；有效：NYHA心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：心力衰竭癥狀未控制，NYHA心功能無(wú)變化。記錄患者用藥不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組用藥前后LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平比較 兩組用藥2 w后，LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平均較治療前顯著改善，且觀察組改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥前后LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平比較

與治療前比較:1)P<0.05;與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.2兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率為96.83%〔顯效20例(31.75%)，有效41例(65.08%)，無(wú)效2例(3.17%)〕，對(duì)照組為82.54%〔顯效16例(25.40%)，有效36例(57.14%)，無(wú)效11例(17.46%)〕，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=11.036 9,P=0.000 8)。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組用藥期間發(fā)生1例頭暈、1例乏力及1例低血鉀癥狀，不良反應(yīng)率為4.76%(3/63)，對(duì)照組用藥期間發(fā)生1例頭暈、1例乏力，不良反應(yīng)率為3.17%(2/63)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.332 0,P=0.564 5)。

3 討 論

研究指出，CHF的發(fā)病主要因素是左心室功能損傷所造成，典型的病理特征表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF降低，誘導(dǎo)心室收縮受限〔6〕。研究表明，老年CHF的心功能狀態(tài)受心室舒張、左室順應(yīng)性及左室肥厚等問(wèn)題影響，尤其當(dāng)CHF患者心功能分級(jí)越嚴(yán)重，左室結(jié)構(gòu)、LVEF異常狀態(tài)將越發(fā)嚴(yán)重〔7，8〕。何軍等〔9〕報(bào)道，老年CHF病情進(jìn)展中可誘導(dǎo)神經(jīng)激素系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及循環(huán)內(nèi)分泌激活〔10，11〕。血漿BNP是評(píng)估心功能狀態(tài)的重要生物標(biāo)志物之一，經(jīng)心室肌細(xì)胞促成分泌，研究證實(shí)，BNP的變化與心肌纖維、心室充盈及神經(jīng)內(nèi)分泌狀態(tài)有直接影響，同時(shí)BNP可對(duì)RAAS反應(yīng)進(jìn)行抑制，利鈉排尿，促進(jìn)心血管的擴(kuò)張〔12〕。Skrabal等〔13〕研究顯示，老年CHF患者因心室病理嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致負(fù)荷擴(kuò)增，心室壁重構(gòu)，BNP過(guò)度分泌，激活RAAS；反之當(dāng)CHF心功能緩解，血漿BNP得到降低，因此有學(xué)者〔14〕建議針對(duì)CHF病情做血漿BNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估患者心功能狀態(tài)，掌握CHF患者診治及歸轉(zhuǎn)預(yù)后情況。

研究證實(shí)利尿、洋地黃、β受體阻滯劑、硝酸酯等藥物可調(diào)節(jié)心肌功能，緩解癥狀，促進(jìn)左室射血能力〔15〕，不過(guò)長(zhǎng)時(shí)間用藥可增加毒副反應(yīng)，尤其對(duì)于CHF病患，多屬于老年病患，自身機(jī)體耐受性更低，其治療風(fēng)險(xiǎn)較大。托拉塞米屬新型磺酰脲吡啶類利尿劑，可直接對(duì)髓袢升支粗段進(jìn)行作用，且托拉塞米藥性溫和，藥效半衰期長(zhǎng)，尤為適合老年CHF患者的持續(xù)用藥，確保低劑量用藥安全性〔16〕。趙潔等〔17〕研究明確，托拉塞米對(duì)K+代謝的藥效干擾較低，特別對(duì)于RAAS激活的控制，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性的激活等效果顯著，可抑制腎小管細(xì)胞胞質(zhì)中醛固酮與受體結(jié)合，降低醛固酮活性。任詩(shī)佳等〔18〕研究認(rèn)為，老年CHF病患給予托拉塞米用藥能夠有效控制CHF后期致死風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)存活時(shí)間。MCA作為典型的環(huán)磷酸腺苷衍生物，具有高效的正性肌力效果，刺激環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的增殖，提升心肌細(xì)胞鈣離子活躍度，改善高心肌收縮功能。張貴生等〔19〕研究明確，MCA可提高心排血量，促進(jìn)心臟泵血功能，緩解患者心肌耗氧，保護(hù)心肌組織。研究〔20〕證實(shí)，MCA的用藥對(duì)CHF心功能及心室舒張有良好的促進(jìn)效果，調(diào)節(jié)LVEF，減少血漿BNP水平。因老年CHF患者多伴有心肌損傷，加之機(jī)體免疫弱化，易并發(fā)感染、低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等癥狀；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年CHF患者對(duì)洋地黃藥物的耐受閾值較低，長(zhǎng)期用藥即將加重患者毒副反應(yīng)〔20，21〕，對(duì)此眾多學(xué)者〔20～22〕建議對(duì)老年CHF首選非洋地黃類的MCA用藥，可確保老年病患用藥安全性。本研究結(jié)果證實(shí)，老年CHF患者開(kāi)展托拉塞米聯(lián)合MCA治療能夠有效改善血漿BNP、LVEDD、LVESD、LVEF及心功能，且聯(lián)合用藥并不會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重毒副反應(yīng)療效良好，安全性高。