田福 劉進

隨著人口老齡化進程的加快，多種原因使老年患者成為住院的主要人群，尤其是老年患者感染相關疾病逐漸增加，如醫(yī)院獲得性肺炎等。肺炎克雷伯桿菌是院內(nèi)或社區(qū)感染常見的致病菌，它能在全身多部位定植，從而引起機體多種感染。自上世紀后期以來，碳青霉烯類抗生素是治療肺炎克雷伯桿菌的最有效抗生素[1]。但近年來臨床上出現(xiàn)了耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌且不斷增多。據(jù)歐洲抗生素耐藥監(jiān)督網(wǎng)絡報道，肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類耐藥率從2001年的1%上升至2007年42.2%[2-3]。替加環(huán)素是首個用于臨床的新一代甘氨酰環(huán)類抗生素，與四環(huán)素相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強，且能克服多數(shù)細菌對四環(huán)素的耐藥。目前，替加環(huán)素是國內(nèi)外治療多重耐藥細菌的主要抗生素之一[5-6]。但是隨著替加環(huán)素臨床應用的不斷增加，肺炎克雷伯桿菌對其產(chǎn)生耐藥也逐年增多[7-8]。筆者收集了87例替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯桿菌醫(yī)院感染患者的資料，分析老年患者的臨床特點，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2012年12月至2015年12月發(fā)生醫(yī)院感染且分離培養(yǎng)到替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯桿菌的87例患者為研究對象，其中男61例，女26例；年齡 18～95（59.5±10.2）歲。按年齡分為老年組（≥60歲）45例和非老年組（＜60歲）42例。入組標準：（1）符合院內(nèi)感染的標準，包括院內(nèi)獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、泌尿道感染、顱內(nèi)中樞感染等相應診斷標準[9]；（2）規(guī)范采集標本并在相應標本中分離培養(yǎng)到肺炎克雷伯桿菌，所有培養(yǎng)結果為純培養(yǎng)，且無其他細菌生長，同時應用微量肉湯稀釋法測定最小抑菌濃度為 8～16μg/ml。

1.2 方法 查閱并收集患者性別、年齡、住院時間、科室分布、感染部位、抗生素使用情況、臨床操作、合并基礎疾病、臨床感染指標、疾病轉歸等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SAS 9.1統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用 M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 老年組男31例，女14例；年齡 60～95（72.84±9.39） 歲；住院時間 4～723[29（14，54）]d。非老年組男 30例，女 12例；年齡 18～＜60（45.48±10.19）歲；住院時間 5～440[35（23，54）]d。兩組患者性別、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者科室分布比較 87例患者分布在17個病區(qū)，涵蓋腦科重癥監(jiān)護病房、外科重癥監(jiān)護病房、中心重癥監(jiān)護病房、急診重癥監(jiān)護病房、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、燒傷科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等。老年組主要分布在腦科重癥監(jiān)護病房（14例），其次為外科重癥監(jiān)護病房（7例）和中心重癥監(jiān)護病房（5例）。非老年組主要分布在腦科重癥監(jiān)護病房（7例），其次為中心重癥監(jiān)護病房（5例）和外科重癥監(jiān)護病房（4例）。老年組腦科重癥監(jiān)護病房患者比例明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者感染部位比較 兩組患者最常見的感染部位均為肺部，老年組肺部感染的比例明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但在腹腔、血流、顱內(nèi)、泌尿道、中心靜脈導管、皮膚軟組織等部位感染比例，兩組患者差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者感染部位比較[例（%）]

2.4 兩組患者替加環(huán)素耐藥前抗生素使用情況比較 兩組患者替加環(huán)素耐藥前使用最多的抗生素均為碳青霉烯類，其次是三代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及糖肽類。兩組患者替加環(huán)素耐藥前各類抗生素使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者替加環(huán)素耐藥前抗生素使用情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者臨床操作比較 老年組氣管插管及使用呼吸機的比例明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而其他操作比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表3。

2.6 兩組患者合并基礎疾病比較 老年組合并高血壓、腦血管疾病的比例均高于非老年組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而慢性阻塞性肺病、腫瘤、大血管疾病、糖尿病、腎臟疾病、其他部位感染的比例比較，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者臨床操作比較[例（%）]

表4 兩組患者合并基礎疾病比較[例（%）]

2.7 兩組患者臨床感染指標比較 感染期間老年組C反應蛋白最低值、末次測量值分別為23.8（9.4，60.8）、61.1（29.9，172.8）mg/L，明顯高于非老年組的 13.0（4.3，26.6）、18.0（5.3，58.9）mg/L，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）；老年組降鈣素原最低值、末次測量值分別為0.30（0.12，0.69）、0.50（0.14，2.44）ng/ml，明顯高于非老年組的 0.12（0.04，0.45）、0.19（0.06，0.61）ng/ml，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者感染期間C反應蛋白、降鈣素原最高值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。2.8 兩組患者疾病轉歸比較 老年組痊愈1例，好轉25例，未愈或死亡19例；非老年組痊愈2例，好轉32例，未愈或死亡8例。兩組患者疾病轉歸比較，非老年組優(yōu)于老年組（P＜0.05）。

3 討論

替加環(huán)素與細菌核糖體30S小亞基非共價鍵結合，可阻斷細菌核糖體A位與氨基酰-tRNA結合，進而終止氨基酸向肽鏈轉位。它通過阻斷細菌蛋白合成來抑制細菌增殖，以有效抑制細菌感染[9]。隨著替加環(huán)素應用增多，肺炎克雷伯桿菌對其產(chǎn)生了耐藥。目前關于肺炎克雷伯桿菌對替加環(huán)素耐藥的機制尚未完全明確。據(jù)報道，流出泵AcrAB、OqxAB的基因表達可能是肺炎克雷伯桿菌耐藥機制之一[10]，其中轉錄調(diào)節(jié)因子AraC家族通過增加流出泵活性參與替加環(huán)素耐藥的形成[11]。He等[12]認為流出泵AcrAB通過RamR基因突變表達上調(diào)，隨后RamA活性增強，使得細菌對替加環(huán)素的耐藥性增強。

院內(nèi)耐藥菌感染的主要群體是老年患者，主要感染部位是肺部。Qin等[13]認為在院內(nèi)耐藥菌感染患者中,肺部感染最為常見，占28.42%；原因可能與老年患者合并多種基礎疾病（尤其是腦血管疾?。┯嘘P?；颊甙l(fā)生腦血管意外，易誤吸導致肺部感染。有文獻報道卒中相關性肺炎病原菌主要是肺炎克雷伯菌，其次是大腸桿菌[14]。而卒中相關性肺炎主要是因患者吞咽困難引起誤吸所致，由于昏迷患者腦功能下降，中樞性呼吸功能受到抑制，咳嗽排痰能力明顯下降，因此引流不暢致吸入物或分泌物墜積[15-16]。此外，吞咽功能異常的患者常常需要鼻飼治療，而鼻飼管對咽部及胃有刺激，易引起患者惡心、嘔吐、反流，增加誤吸的發(fā)生率[17]。因此，對于老年腦血管疾病患者，減少卒中后誤吸十分重要。關注老年患者基礎疾病的治療，特別是預防腦血管疾病患者卒中后誤吸，這對減少院內(nèi)耐藥菌感染十分重要。

本研究結果顯示，老年組患者氣管插管及使用呼吸機的比例高于非老年組，且合并基礎疾病的比例更高。氣管插管及使用呼吸機會進一步破壞防御屏障，增加呼吸機相關肺炎的發(fā)生風險；此外，呼吸機的使用也可能有利于耐藥菌的產(chǎn)生。顏又新[18]認為年齡＞65歲、侵入性操作、住院時間＞l5d是耐藥菌感染的危險因素。因此，醫(yī)護人員應加強病房管理，減少患者院內(nèi)耐藥菌感染。本研究結果顯示，老年組預后較非老年組差。因此，加強醫(yī)護人員責任心，積極保護易感人群，尤其是老年患者，以減少院內(nèi)耐藥菌感染，從而改善老年住院患者的預后。