李玲 王軍華(通訊作者) 嚴鷹 王惠 邵帥 彭愛琴

（江蘇省揚州五臺山醫(yī)院精神二科三病區(qū) 江蘇 揚州 225003）

精神病患者在受精神疾病影響情況下，不能自主控制的、突發(fā)性的自我傷害、對他人造成傷害和破壞周遭事物等沖動行為就是精神科暴力行為，一般來說這些行為都具有極強的攻擊性、破壞性和爆發(fā)性，會給攻擊對象造成難以挽回的傷害，甚至是引起生命危險[1]。據(jù)已有研究[2]表明，44.8%的精神病患者在住院期間有發(fā)生攻擊行為的危險。研究顯示80.7%精神科護士遭受到工作場所暴力[3]。精神病患者的暴力行為不僅損人不利已，而且還會造成極大的傷害，同時也會增加患者的住院治療時間，從而為患者家庭帶來沉重的醫(yī)藥負擔，因而，對暴力預防的準確性需要不斷提高，降低暴力事件的發(fā)生，從而降低危害程度，是提高精神科服務質(zhì)量的重要手段。PDCA循環(huán)也就是計劃到實施到檢查再到處理的過程，它是一種科學化、標準化的管理體系，在質(zhì)量管理中得到廣泛應用，是保障質(zhì)量穩(wěn)步上升、持續(xù)改進的有力工具[4]。當前，醫(yī)院暴力事件與護士心理健康的相關性研究較多[5]，而干預性研究較少。因此，我科將PDCA循環(huán)應用于精神科暴力事件的預防，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.對象與方法

1.1 一般資料

對照組選擇某三級精神病醫(yī)院精神科2017年10月到12月中100位男性住院患者，年齡17～75歲，平均年齡（34.73±9.59）歲；觀察組選擇100位2018年1月到3月男性住院匹配患者，年齡17～72歲，平均（33.60±10.32）歲。納入標準：符合精神疾病的診斷標準；排除標準：有嚴重的軀體及器質(zhì)性疾?。蛔≡簳r間短，且不滿兩周者。兩組患者的年齡、性別等一般資料都沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)量持續(xù)改進小組 該小組由6名護士組成，科護士長對整個活動進行指導與監(jiān)督，病區(qū)護士長為項目負責人，高年資護士為組長，負責整個活動的計劃、實施、檢查和總結(jié)，其他成員負責每個步驟的實施，資料的收集與整理等。

1.2.2 現(xiàn)狀分析 通過查檢表，收集到2017年10—12月我科共發(fā)生暴力事件48例，其中二級護理不良事件7例，三級護理不良事件41例。通過頭腦風暴法，病區(qū)全體護士積極的展開討論，踴躍的說出自己的想法，并積極探索是什么原因引起暴力事件發(fā)生在精神科封閉病房中，再根據(jù)現(xiàn)狀，得出的主要原因有：（1）工作人員方面：個別護理人員的風險意識缺乏，工作責任心欠缺，對患者的心理疏導不到位，服務態(tài)度刻板生硬，對患者暴力風險的認識和評估不準確都可導致暴力行為的發(fā)生。（2）患者方面：受精神癥狀控制，強制住院，要求得不到滿足，與病友發(fā)生沖突，人格個性問題等都是造成發(fā)生工作場所暴力的因素。（3）病房環(huán)境因素：封閉式的病房管理，病房擁擠嘈雜，住院生活單調(diào)，康復活動開展少都是可能造成暴力事件的環(huán)境因素。（4）管理因素：相關培訓欠缺，護理人員資源相對不足，基層護士長的安全管理不到位，檢查考核不嚴也是導致暴力行為發(fā)生的重要因素。通過對48例暴力事件進行分析，可得出：患者受精神癥狀控制20例（41.7%），工作人員風險意識缺乏12例（25%），與病友沖突6例（12.5%），無法適應住院環(huán)境5例（10.4%），性格暴躁3例（6.25%），家屬長時間不來探視2例（4.2%），最后按照柏拉圖的80/20原則，將患者受精神癥狀控制、工作人員風險意識缺乏與病友發(fā)生沖突定為改善重點。

1.2.3 對策擬定與實施

1.2.3.1 完善高?；颊叩脑u估流程 （1）加強對低年資護士的培訓，包括暴力風險的識別、沖動風險評估量表的使用及規(guī)范化溝通、沖動應急預案等，加強對暴力風險患者的識別，責任護士通過沖動風險評估量表對新入院患者進行沖動風險評估，責任組長每周檢查，檢查評估的規(guī)范性、準確性。（2）通過評估，將易沖動的高風險人群梳理出來，白板標注，再時刻評估患者的病情變化，讓所有上班的工作人員能及時了解情況，并據(jù)此劃出重點巡查。一級護理區(qū)域安置高?；颊?，并保持專人整天看護。（3）暴力高危人群外出帶檢查時，由護士長全面評估患者的狀況，評估可以外出檢查時，由兩名護理員負責外帶做檢查。周末及節(jié)假日安排責任組長值班，確保各項護理措施落實到位。

1.2.3.2 加強護士、護理員防暴技能的培訓 楊艷萍[5]等研究發(fā)現(xiàn)護士在經(jīng)過系統(tǒng)的防暴力技能培訓后，護士們不僅能有效的提高工作質(zhì)量，而且還可以提升面對暴力處境時的自信處理，極大的提高工作效率。（1）病區(qū)開展“工作場所暴力事件的識別、干預及護理策略”的業(yè)務學習，要求護理人員掌握暴力行為的高發(fā)時間、發(fā)生暴力事件的原因及發(fā)生暴力行為后的處理方式等。還包括對患者情緒的處理、掌握有效的溝通技巧和緩和技巧、運用問題解決技巧對患者進行講解。（2）對護士、護理員進行實際狀況和突發(fā)事件處理的演練培訓，包括脫身法、雙人及多人控制術(shù)，約束控制法。要求參加培訓人員掌握以上方法。

1.2.3.3 細化病人的健康宣教 （1）通過分析2017年10月—2017年12月的暴力不良事件，我們發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者和雙相情感障礙患者是暴力行為的多發(fā)患者。針對這兩類患者，病區(qū)制定了集體健康宣教課件《淺談精神分裂癥》和《認識幻聽》，使之對自身疾病和精神癥狀有所了解。掌握治療和預防知識，安心住院，配合治療及護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）定期開展知識小講座，有效的安撫、調(diào)節(jié)患者的不安、煩躁等情緒，并注意在與患者進行交流時保持平和的語氣、語調(diào)，靈活的運用溝通技巧，構(gòu)建和諧的護患關系。（3）合理安排和管理患者，躁狂的病人避免放在一起，既往有暴力行為的患者盡量分開活動，避免患者之間因為一些小的矛盾而發(fā)生摩擦。（4）向患者強調(diào)遭受暴力行為后第一時間匯報值班護士，以免造成再次損傷等。

1.2.3.4 豐富住院生活，完善家庭支持系統(tǒng) （1）按照患者病情及病房特點，組織患者積極參加文娛治療活動，如讀書、看電視、下棋、打撲克牌等，讓他們在院期間的生活真正的充實、豐富起來，有效的避免他們因長時間待在病房內(nèi)的所產(chǎn)生壓抑、無聊情緒，進而幫助他們適應封閉式的管理模式，減少或避免暴力行為的發(fā)生。（2）住院時間較長的患者，盡量滿足患者的合理要求，通過管床醫(yī)生聯(lián)系家人來醫(yī)院探視。

1.2.4 質(zhì)量持續(xù)改進小組成員負責督促檢查擬定對策的實施，每月護士長進行暴力事件的統(tǒng)計、整理，并召開護理安全質(zhì)控會議，及時找出病房里的不安全因素，督促將暴力事件的預防措施落到實處。

1.2.5 在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)一些患者是暴力事件的高發(fā)人群，住院期間曾多次發(fā)生暴力事件，這類患者的暴力事件預防仍是我們需要研究的重點，我們將進入下一個循環(huán)繼續(xù)改進。

1.3 評價指標

比較PDCA 循環(huán)管理模式應用前后對照組和研究組暴力事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件的統(tǒng)計學方法進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

由項目負責人負責收集2018年1月—2018年3月發(fā)生暴力事件的例數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計為29例，其中二級護理不良事件3例，三級護理不良事件26例。與對照組進行比較，見表1。

表1 兩組患者暴力事件發(fā)生率比較

3.討論

近年來，精神疾病和暴力行為的關系一直是研究的熱點。住院精神疾病患者攻擊行為的發(fā)生與多種因素有關，其中年齡、婚姻、住院次數(shù)、攻擊行為史是影響患者攻擊行為發(fā)生的原因[6]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)精神科男性患者較女性患者更易發(fā)生暴力行為。厲愛婷[7]等研究發(fā)現(xiàn)，在精神障礙男性患者中，攻擊行為的危險因素包括有：得病時間短、以前有過攻擊行為史、情緒不穩(wěn)定且容易激動、缺乏自控力和自知力。精神科暴力事件的預防是一項長期系統(tǒng)的工程，如何采取有效的措施預防精神科的暴力事件一直是我們實際工作中致力探討的問題。在以往的工作中，患者沖動風險評估由醫(yī)生完成，護士對患者的沖動風險評估未做要求，此次持續(xù)質(zhì)量改進中強調(diào)了低年資護士對沖動風險評估量表的掌握和使用，增加了低年資護士對暴力高風險患者的識別能力。防暴技能的培訓是近年精神科開展的培訓，以往培訓的重點是護士，且實戰(zhàn)演練不夠，此次持續(xù)質(zhì)量改進增加了實戰(zhàn)演練的機會，同時也將護理員納入到培訓之中，提高了護理員在出現(xiàn)暴力行為時的應對能力。PDCA循環(huán)模式是一種能適應慣性運行質(zhì)量的全面管理方法，是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序[8-9]。通過對精神科男病房發(fā)生暴力行為分析得出的原因，運用 PDCA 循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進能夠有效降低精神科暴力事件的發(fā)生率，研究結(jié)果如表1所示，PDCA循環(huán)應用后暴力事件的發(fā)生率明顯低于PDCA循環(huán)應用前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與蘇小青[10]等研究結(jié)果是一致的，PDCA循環(huán)管理模式對于減少精神科暴力事件、創(chuàng)造安全的工作環(huán)境有著重要的意義，可考慮在臨床進一步推廣。

本研究僅對精神科男病房暴力事件發(fā)生的原因進行持續(xù)質(zhì)量改進，仍具有一定的局限性。對于住院期間多次發(fā)生暴力事件的男性住院患者，仍需進一步研究。

通過PDCA 循環(huán)分析精神科患者暴力事件的具體原因，采取有針對性的護理措施，降低精神科暴力事件的發(fā)生率，以確保病人和工作人員的安全，是我們今后努力的方向。