李玲 王軍華(通訊作者) 嚴(yán)鷹 王惠 邵帥 彭愛琴

（江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院精神二科三病區(qū) 江蘇 揚(yáng)州 225003）

精神病患者在受精神疾病影響情況下，不能自主控制的、突發(fā)性的自我傷害、對(duì)他人造成傷害和破壞周遭事物等沖動(dòng)行為就是精神科暴力行為，一般來說這些行為都具有極強(qiáng)的攻擊性、破壞性和爆發(fā)性，會(huì)給攻擊對(duì)象造成難以挽回的傷害，甚至是引起生命危險(xiǎn)[1]。據(jù)已有研究[2]表明，44.8%的精神病患者在住院期間有發(fā)生攻擊行為的危險(xiǎn)。研究顯示80.7%精神科護(hù)士遭受到工作場(chǎng)所暴力[3]。精神病患者的暴力行為不僅損人不利已，而且還會(huì)造成極大的傷害，同時(shí)也會(huì)增加患者的住院治療時(shí)間，從而為患者家庭帶來沉重的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，因而，對(duì)暴力預(yù)防的準(zhǔn)確性需要不斷提高，降低暴力事件的發(fā)生，從而降低危害程度，是提高精神科服務(wù)質(zhì)量的重要手段。PDCA循環(huán)也就是計(jì)劃到實(shí)施到檢查再到處理的過程，它是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系，在質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用，是保障質(zhì)量穩(wěn)步上升、持續(xù)改進(jìn)的有力工具[4]。當(dāng)前，醫(yī)院暴力事件與護(hù)士心理健康的相關(guān)性研究較多[5]，而干預(yù)性研究較少。因此，我科將PDCA循環(huán)應(yīng)用于精神科暴力事件的預(yù)防，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組選擇某三級(jí)精神病醫(yī)院精神科2017年10月到12月中100位男性住院患者，年齡17～75歲，平均年齡（34.73±9.59）歲；觀察組選擇100位2018年1月到3月男性住院匹配患者，年齡17～72歲，平均（33.60±10.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的軀體及器質(zhì)性疾?。蛔≡簳r(shí)間短，且不滿兩周者。兩組患者的年齡、性別等一般資料都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組 該小組由6名護(hù)士組成，科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，高年資護(hù)士為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)，其他成員負(fù)責(zé)每個(gè)步驟的實(shí)施，資料的收集與整理等。

1.2.2 現(xiàn)狀分析 通過查檢表，收集到2017年10—12月我科共發(fā)生暴力事件48例，其中二級(jí)護(hù)理不良事件7例，三級(jí)護(hù)理不良事件41例。通過頭腦風(fēng)暴法，病區(qū)全體護(hù)士積極的展開討論，踴躍的說出自己的想法，并積極探索是什么原因引起暴力事件發(fā)生在精神科封閉病房中，再根據(jù)現(xiàn)狀，得出的主要原因有：（1）工作人員方面：個(gè)別護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏，工作責(zé)任心欠缺，對(duì)患者的心理疏導(dǎo)不到位，服務(wù)態(tài)度刻板生硬，對(duì)患者暴力風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和評(píng)估不準(zhǔn)確都可導(dǎo)致暴力行為的發(fā)生。（2）患者方面：受精神癥狀控制，強(qiáng)制住院，要求得不到滿足，與病友發(fā)生沖突，人格個(gè)性問題等都是造成發(fā)生工作場(chǎng)所暴力的因素。（3）病房環(huán)境因素：封閉式的病房管理，病房擁擠嘈雜，住院生活單調(diào)，康復(fù)活動(dòng)開展少都是可能造成暴力事件的環(huán)境因素。（4）管理因素：相關(guān)培訓(xùn)欠缺，護(hù)理人員資源相對(duì)不足，基層護(hù)士長(zhǎng)的安全管理不到位，檢查考核不嚴(yán)也是導(dǎo)致暴力行為發(fā)生的重要因素。通過對(duì)48例暴力事件進(jìn)行分析，可得出：患者受精神癥狀控制20例（41.7%），工作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏12例（25%），與病友沖突6例（12.5%），無法適應(yīng)住院環(huán)境5例（10.4%），性格暴躁3例（6.25%），家屬長(zhǎng)時(shí)間不來探視2例（4.2%），最后按照柏拉圖的80/20原則，將患者受精神癥狀控制、工作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏與病友發(fā)生沖突定為改善重點(diǎn)。

1.2.3 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.2.3.1 完善高?；颊叩脑u(píng)估流程 （1）加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，包括暴力風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用及規(guī)范化溝通、沖動(dòng)應(yīng)急預(yù)案等，加強(qiáng)對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，責(zé)任護(hù)士通過沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)新入院患者進(jìn)行沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，責(zé)任組長(zhǎng)每周檢查，檢查評(píng)估的規(guī)范性、準(zhǔn)確性。（2）通過評(píng)估，將易沖動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群梳理出來，白板標(biāo)注，再時(shí)刻評(píng)估患者的病情變化，讓所有上班的工作人員能及時(shí)了解情況，并據(jù)此劃出重點(diǎn)巡查。一級(jí)護(hù)理區(qū)域安置高?；颊?，并保持專人整天看護(hù)。（3）暴力高危人群外出帶檢查時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)全面評(píng)估患者的狀況，評(píng)估可以外出檢查時(shí)，由兩名護(hù)理員負(fù)責(zé)外帶做檢查。周末及節(jié)假日安排責(zé)任組長(zhǎng)值班，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。

1.2.3.2 加強(qiáng)護(hù)士、護(hù)理員防暴技能的培訓(xùn) 楊艷萍[5]等研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士在經(jīng)過系統(tǒng)的防暴力技能培訓(xùn)后，護(hù)士們不僅能有效的提高工作質(zhì)量，而且還可以提升面對(duì)暴力處境時(shí)的自信處理，極大的提高工作效率。（1）病區(qū)開展“工作場(chǎng)所暴力事件的識(shí)別、干預(yù)及護(hù)理策略”的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求護(hù)理人員掌握暴力行為的高發(fā)時(shí)間、發(fā)生暴力事件的原因及發(fā)生暴力行為后的處理方式等。還包括對(duì)患者情緒的處理、掌握有效的溝通技巧和緩和技巧、運(yùn)用問題解決技巧對(duì)患者進(jìn)行講解。（2）對(duì)護(hù)士、護(hù)理員進(jìn)行實(shí)際狀況和突發(fā)事件處理的演練培訓(xùn)，包括脫身法、雙人及多人控制術(shù)，約束控制法。要求參加培訓(xùn)人員掌握以上方法。

1.2.3.3 細(xì)化病人的健康宣教 （1）通過分析2017年10月—2017年12月的暴力不良事件，我們發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者和雙相情感障礙患者是暴力行為的多發(fā)患者。針對(duì)這兩類患者，病區(qū)制定了集體健康宣教課件《淺談精神分裂癥》和《認(rèn)識(shí)幻聽》，使之對(duì)自身疾病和精神癥狀有所了解。掌握治療和預(yù)防知識(shí)，安心住院，配合治療及護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）定期開展知識(shí)小講座，有效的安撫、調(diào)節(jié)患者的不安、煩躁等情緒，并注意在與患者進(jìn)行交流時(shí)保持平和的語氣、語調(diào)，靈活的運(yùn)用溝通技巧，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。（3）合理安排和管理患者，躁狂的病人避免放在一起，既往有暴力行為的患者盡量分開活動(dòng)，避免患者之間因?yàn)橐恍┬〉拿芏l(fā)生摩擦。（4）向患者強(qiáng)調(diào)遭受暴力行為后第一時(shí)間匯報(bào)值班護(hù)士，以免造成再次損傷等。

1.2.3.4 豐富住院生活，完善家庭支持系統(tǒng) （1）按照患者病情及病房特點(diǎn)，組織患者積極參加文娛治療活動(dòng)，如讀書、看電視、下棋、打撲克牌等，讓他們?cè)谠浩陂g的生活真正的充實(shí)、豐富起來，有效的避免他們因長(zhǎng)時(shí)間待在病房?jī)?nèi)的所產(chǎn)生壓抑、無聊情緒，進(jìn)而幫助他們適應(yīng)封閉式的管理模式，減少或避免暴力行為的發(fā)生。（2）住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，盡量滿足患者的合理要求，通過管床醫(yī)生聯(lián)系家人來醫(yī)院探視。

1.2.4 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員負(fù)責(zé)督促檢查擬定對(duì)策的實(shí)施，每月護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行暴力事件的統(tǒng)計(jì)、整理，并召開護(hù)理安全質(zhì)控會(huì)議，及時(shí)找出病房里的不安全因素，督促將暴力事件的預(yù)防措施落到實(shí)處。

1.2.5 在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)一些患者是暴力事件的高發(fā)人群，住院期間曾多次發(fā)生暴力事件，這類患者的暴力事件預(yù)防仍是我們需要研究的重點(diǎn)，我們將進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用前后對(duì)照組和研究組暴力事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)收集2018年1月—2018年3月發(fā)生暴力事件的例數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)為29例，其中二級(jí)護(hù)理不良事件3例，三級(jí)護(hù)理不良事件26例。與對(duì)照組進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組患者暴力事件發(fā)生率比較

3.討論

近年來，精神疾病和暴力行為的關(guān)系一直是研究的熱點(diǎn)。住院精神疾病患者攻擊行為的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中年齡、婚姻、住院次數(shù)、攻擊行為史是影響患者攻擊行為發(fā)生的原因[6]。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)精神科男性患者較女性患者更易發(fā)生暴力行為。厲愛婷[7]等研究發(fā)現(xiàn)，在精神障礙男性患者中，攻擊行為的危險(xiǎn)因素包括有：得病時(shí)間短、以前有過攻擊行為史、情緒不穩(wěn)定且容易激動(dòng)、缺乏自控力和自知力。精神科暴力事件的預(yù)防是一項(xiàng)長(zhǎng)期系統(tǒng)的工程，如何采取有效的措施預(yù)防精神科的暴力事件一直是我們實(shí)際工作中致力探討的問題。在以往的工作中，患者沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由醫(yī)生完成，護(hù)士對(duì)患者的沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未做要求，此次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中強(qiáng)調(diào)了低年資護(hù)士對(duì)沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的掌握和使用，增加了低年資護(hù)士對(duì)暴力高風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別能力。防暴技能的培訓(xùn)是近年精神科開展的培訓(xùn)，以往培訓(xùn)的重點(diǎn)是護(hù)士，且實(shí)戰(zhàn)演練不夠，此次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)增加了實(shí)戰(zhàn)演練的機(jī)會(huì)，同時(shí)也將護(hù)理員納入到培訓(xùn)之中，提高了護(hù)理員在出現(xiàn)暴力行為時(shí)的應(yīng)對(duì)能力。PDCA循環(huán)模式是一種能適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的全面管理方法，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[8-9]。通過對(duì)精神科男病房發(fā)生暴力行為分析得出的原因，運(yùn)用 PDCA 循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效降低精神科暴力事件的發(fā)生率，研究結(jié)果如表1所示，PDCA循環(huán)應(yīng)用后暴力事件的發(fā)生率明顯低于PDCA循環(huán)應(yīng)用前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與蘇小青[10]等研究結(jié)果是一致的，PDCA循環(huán)管理模式對(duì)于減少精神科暴力事件、創(chuàng)造安全的工作環(huán)境有著重要的意義，可考慮在臨床進(jìn)一步推廣。

本研究?jī)H對(duì)精神科男病房暴力事件發(fā)生的原因進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，仍具有一定的局限性。對(duì)于住院期間多次發(fā)生暴力事件的男性住院患者，仍需進(jìn)一步研究。

通過PDCA 循環(huán)分析精神科患者暴力事件的具體原因，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，降低精神科暴力事件的發(fā)生率，以確保病人和工作人員的安全，是我們今后努力的方向。