徐靜

（鹽城市第三人民醫(yī)院藥學科 江蘇 鹽城 224001）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是一種靜脈輸液的新型管理模式，醫(yī)生開具的醫(yī)囑經(jīng)過專職藥師審核后，由受過專業(yè)培訓的藥劑人員按照標準程序進行靜脈藥物的集中配置[1]。2010年《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中提出，藥師應當審核用藥醫(yī)囑中靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，對于用藥錯誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑，藥師有權拒絕調(diào)配，并做記錄[2]。本文對我院2015年PIVAS記錄的不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1.資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，將2015年1月至2015年12月PIVAS記錄的不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計，參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[3]、藥品說明書及相關文獻資料，對不合理醫(yī)囑分析，按涉及藥品和不合理分類進行統(tǒng)計總結(jié)。

2.結(jié)果

我院在2015年1月至2015年12月期間共配置靜脈輸液559797例，不合理醫(yī)囑438條，占0.078%；其中中藥注射劑108份，占24.83%。不合理醫(yī)囑共涉及65種，其中不合理數(shù)量排名前十的藥品見表1。

不合理醫(yī)囑類型中溶媒選擇不適宜205例次，占比46.81%；溶媒用量不適宜123例次，占比28.08%；配伍禁忌77例次，占比17.58%；給藥劑量不適宜40例次，占比9.13%。

表1 不合理醫(yī)囑中排名前十的藥品

3.不合理醫(yī)囑分析與討論

3.1 溶媒選擇不合理

大多數(shù)藥品的說明書都在用法用量中對該藥品的稀釋溶媒做了詳細的規(guī)定，但對選用溶媒的依據(jù)缺少闡述，因而存在憑經(jīng)驗選取溶媒的行為，造成不合理用藥。本次調(diào)查對照藥品說明書，發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理醫(yī)囑共205例，占不合理醫(yī)囑46.07%。0.9%氯化鈉注射液PH為4.5～7.0接近中性；5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液PH為3.2～5.5偏酸性，作為藥物溶劑或稀釋劑時，應注意溶媒PH值對藥物穩(wěn)定性的影響。

3.2 溶媒用量不適宜

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)溶媒用量不適應123例，占27.64%，涉及藥品33種，其中有3種藥品（奧美拉唑、去氨加壓素、依達拉奉）為溶媒使用量偏大，其余藥品均為溶媒使用量偏少，造成藥物濃度過高。

3.2.1 溶媒使用量偏大

pH值對注射用奧美拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性影響很大，溶液pH值低于7.0時奧美拉唑極不穩(wěn)定，會發(fā)生顏色變化，或有降解產(chǎn)物產(chǎn)生[4]。因此奧美拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定，而0.9%氯化鈉輸液體積以100ml為宜。醋酸去氨加壓素主要用于治療出血，應溶于50～100ml生理鹽水中15～30分鐘內(nèi)滴完，從而快速進入體內(nèi)發(fā)揮止血作用，若用250ml溶媒稀釋，一方面不能在30分鐘內(nèi)滴完，另一方面由于藥物濃度過低達不到治療效果。依達拉奉也要求在30分鐘內(nèi)輸注完畢，從而達到給藥速率與消除速率的平衡，以維持穩(wěn)定血藥濃度和較高的腦脊液藥物濃度；因此，依達拉奉溶媒用量以100ml為宜。

3.2.2 溶媒使用量偏小

本次調(diào)查中溶媒使用量問題絕大多數(shù)為用量偏少，雖然溶媒量少可較少靜脈滴注時間，但是會引起藥物濃度過高，使得藥物進入人體過快，導致血藥濃度升高，造成藥物不良反應。例如，克林霉素和氯化鉀，為避免在靜滴時出現(xiàn)靜脈炎，說明書要求克林霉素輸注濃度應小于6mg/ml，氯化鉀輸注濃度應小于0.3%。

3.3 配伍禁忌

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)配伍禁忌共77例，占17.30%，涉及藥品21種，其中中藥注射劑12種。中藥注射劑由于其成分復雜，與其他藥物配伍可發(fā)生難以預測的不良反應，因此，一般中藥注射劑說明書都明確規(guī)定不宜與其他藥品同瓶輸注。如奧美拉唑和泮托拉唑穩(wěn)定性易受溶液PH值、光線、金屬離子等多種因素影響，因此兩者說明書均規(guī)定應單獨使用，不應在添加其他藥物。

3.4 給藥劑量不合理

本次調(diào)查的給藥劑量不合理醫(yī)囑共40例，涉及藥品16種，均為超說明書規(guī)定劑量使用。一般藥品的用量在說明書中都有明確的規(guī)定，應按照說明書規(guī)定劑量用藥。盲目的加大劑量不僅不能保證療效增加，而且會增加不良反應發(fā)生的風險。如注射用七葉皂苷，加大劑量使用可出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

4.小結(jié)

靜脈藥物配置中心管理規(guī)定靜脈用藥醫(yī)囑必須經(jīng)專職藥師審核后方可調(diào)配使用，藥師可利用自己的專業(yè)知識，對臨床不合理醫(yī)囑進行干預。因此藥師需加強理論知識學習，熟悉藥品說明書，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通，糾正錯誤醫(yī)囑，避免不合理用藥。