姜旭 肖君 韓樹(shù)堂（通訊作者）

（江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道早期癌癥治療中應(yīng)用效果顯著，其切除效果較為理想，同時(shí)還可以取得完整的病變組織，該技術(shù)主要是由早期黏膜剝離活檢術(shù)所發(fā)展而來(lái)，對(duì)于確診困難的腫瘤、病變等均可采用該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行活檢，在消化道腺瘤切除中得到廣泛應(yīng)用[1]。本文就我院收治的200例采用EMR、ESD兩種不同微創(chuàng)治療方法治療的結(jié)直腸腺瘤患者進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在結(jié)直腸腺瘤治療中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年3月我院收治的結(jié)直腸腺瘤患者200例為臨床研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）經(jīng)徹底結(jié)腸鏡檢查排除殘留腺瘤；（3）腺瘤直徑≥1cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸早癌及癌前病變中臨床征象示有轉(zhuǎn)移者；（2）同時(shí)患有進(jìn)展期結(jié)直腸癌者。200例患者中男性111例，女89例；年齡23～76歲，平均年齡（61.8±10.7）歲；經(jīng)活檢確定為結(jié)直腸腺瘤，最小直徑為1cm，最大直徑3cm；病理分型：絨毛狀腺瘤67例，管狀腺瘤91例，混合型腺瘤42例。按照患者入院先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用EMR治療術(shù)，試驗(yàn)組患者采用ESD治療術(shù)，EMR組患者118例，ESD組患者82例。

1.2 方法

對(duì)照組采用EMR進(jìn)行治療，包括使用內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（Endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用ESD進(jìn)行治療，對(duì)病灶位置和病變范圍無(wú)法判定清晰者，可借助高頻電凝標(biāo)記法明確目標(biāo)切除范圍[2]。EMR：在腺瘤周?chē)酿つは聦幼⑷?ml生理鹽水，使黏膜下層突起，用圈套器套緊病灶并借助高頻電凝來(lái)完成切除[3]。ESD：黏膜下注射含有亞甲藍(lán)及0.005%腎上腺素的生理鹽水，使病灶充分抬舉，然后用針刀或鉤刀沿病灶黏膜下層逐步剝離,最終完整切除整個(gè)病灶[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、完全切除率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件SPSS19.0對(duì)本組研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)的比較：根據(jù)本組研究結(jié)果來(lái)看，ESD組患者完全切除率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

在經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療后隨訪兩年發(fā)現(xiàn)，EMR組患者復(fù)發(fā)39例，復(fù)發(fā)率33.1%；ESD組患者復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率19.5%，試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，P＜0.05兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療早期消化道病變常用方法包括EMR和ESD。EMR對(duì)于2cm以下的病灶尚可完全將其切除，但超過(guò)2cm則需通過(guò)EPMR分塊切除，得到的病灶組織不完整，很大程度上影響病理學(xué)診斷精確性。本次觀察中有1例發(fā)生原位復(fù)發(fā)，位于橫結(jié)腸，病灶最大徑為1.5cm，提示采用EMR法后未能將病變完全切除。EMR全切率很大程度上受內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平影響[5]。與EMR相比，ESD較適用于直徑2cm以上的病灶，能夠?qū)⑵湟淮涡酝耆珓冸x，同時(shí)還可以獲取完整的病灶病理標(biāo)本，對(duì)臨床病理資料進(jìn)行完善，提高腫瘤診斷準(zhǔn)確性[6]。ESD術(shù)在腸道早期癌癥治療中可以有效降低手術(shù)成本，復(fù)發(fā)率與死亡率。在結(jié)直腸腺瘤治療中采用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù)已受到醫(yī)生與患者的廣泛認(rèn)可[7]。但在手術(shù)操作中還存在有一定的問(wèn)題，如其治療效果受手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平影響較大，但由于年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)有限，造成腺瘤或是病變部位無(wú)法完整切除，導(dǎo)致殘留，或是病變復(fù)發(fā)。在直徑2cm以上病變中療效較好，主要是由于病變較大用EMR不能一次性完全切除，而ESD可以實(shí)現(xiàn)一次性切除，降低了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。在本組研究中，ESD組患者完全切除率高于EMR組，雖然手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間高于EMR組，但其復(fù)發(fā)率低于EMR組，P＜0.05。在術(shù)后還需要繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，觀察患者遠(yuǎn)期治療效果，監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

總體來(lái)看，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一項(xiàng)治療早期結(jié)直腸癌及癌前病變的有效微創(chuàng)治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。