廖榮安 李乃俠

【摘 要】目的：探討胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前超聲診斷及管理效果。方法：收集2015年3月～2017年1月我院分娩術(shù)后明確診斷胎兒先天性膈疝的孕婦，共計13例，年齡24～41歲，平均年齡29.68±12.47歲，孕周為22～31周，平均孕周26.35±4.19周，產(chǎn)齡1～3次，平均產(chǎn)齡1.36±0.48次。分析孕產(chǎn)婦圍生期管理后的妊娠結(jié)局及胎兒狀況；胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前超聲的影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的溝通，有6例孕婦選擇終止妊娠，引產(chǎn)結(jié)果提示先天性膈疝；7例孕婦選擇保胎治療，在孕齡36～38周接受陰道分娩或剖宮產(chǎn)，例數(shù)分別為4例及3例。胎兒分娩后有2例因窒息死亡，5例胎兒轉(zhuǎn)綜合病房治療，接受膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)均取得成功；13例孕婦中，術(shù)前超聲診斷胎兒先天性膈疝共計12例，診斷正確率為92.3%（12/13），1例漏診的孕婦因胎兒先天性膈疝程度輕而未檢出。12例胎兒超聲圖像主要表現(xiàn)為胎兒胸腹腔內(nèi)臟器位置改變，胸腔內(nèi)可見腹腔內(nèi)臟器回聲信號，有3例胎兒發(fā)現(xiàn)胃泡腸段和肝臟上移；術(shù)后對7例胎兒進(jìn)行隨訪6月，結(jié)果提示胎兒健康，未出現(xiàn)死亡。結(jié)論：通過產(chǎn)前超聲檢查及有效的管理，可以減少不良妊娠結(jié)局，提高先天性膈疝胎兒的生存率。

【關(guān)鍵詞】胎兒；先天性膈疝；超聲診斷

【中圖分類號】R726 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

胎兒早期胚胎胸腔與腹腔相通，約在胚胎第8周形成橫隔，將胸腔與腹腔分開。先天性膈疝在妊娠第10～12周時部分腹腔內(nèi)臟器可通過缺損滑入胸腔內(nèi)，疝入胸腔的臟器有占位效應(yīng)，引起縱隔移位，引起胎兒心、肺功能不全，最終導(dǎo)致胎兒不良預(yù)后結(jié)局，如胎兒水腫、胸水及羊水過多。先天性膈疝分為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝及胸骨后疝。有報道指出雙側(cè)膈疝患兒的死亡率達(dá)100%[1]。近年來隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，臨床醫(yī)師對可以借助超聲準(zhǔn)確評估胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)，正常膈肌在超聲下表現(xiàn)為圓頂狀突向胸腔的薄帶狀低回聲結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒左右肺環(huán)繞四腔心切面特征消失，胸腔內(nèi)發(fā)生占位病變是則可明確診斷為胎兒先天性膈疝[2]。為了更好的總結(jié)先天性膈疝的超聲特點(diǎn)，本文收集2015年3月～2017年1月我院明確診斷胎兒 先天性膈疝的孕婦，分析產(chǎn)前超聲診斷及管理的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年3月～2017年1月我院分娩術(shù)后明確診斷胎兒先天性膈疝的孕婦，共計13例，年齡24～41歲，平均年齡29.68±12.47歲，孕周為22～31周，平均孕周26.35±4.19周，產(chǎn)齡1～3次，平均產(chǎn)齡1.36±0.48次。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲儀器 采用美國通用公司生產(chǎn)的 Volison E8，飛利浦公司生產(chǎn)的Voluson730Expert 彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率2.0～5.5MHz。

1.2.2 超聲檢查方法 仰臥體位，探頭放置于孕婦的腹部，按照胎兒超聲檢查的規(guī)范檢查順序，對胎兒腹腔內(nèi)主要臟器進(jìn)行檢查，主要觀察內(nèi)容為聲像圖特征和血流信號。

1.2.3 圍生期管理 首先由我院專家醫(yī)生對孕婦提供圍生期咨詢，講解先天性膈疝的診斷方法、病情程度分級、治療方法以及存在的風(fēng)險，綜合手術(shù)治療風(fēng)險及胎兒預(yù)后[3]。讓孕婦與家庭成員共同商量合適的妊娠結(jié)局，如采取終止妊娠、進(jìn)行保胎手術(shù)等[4]。對于需要終止妊娠者，醫(yī)護(hù)人員需要與孕婦及家屬簽署知情同意書。 對于采取保胎手術(shù)者，有多學(xué)科團(tuán)隊共同合作，幫助患者選擇合適的分娩方法，胎兒出生后，加強(qiáng)觀察，為存活的新生兒建立呼吸循環(huán)通道，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及時采取膈疝修補(bǔ)術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分析胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前超聲的影像學(xué)特點(diǎn)；孕產(chǎn)婦圍生期管理后的妊娠結(jié)局及胎兒狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料檢驗，計量資料t檢驗，P<0.05為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前超聲的影像學(xué)特點(diǎn) 13例孕婦中，術(shù)前超聲診斷胎兒先天性膈疝共計12例，診斷正確率為92.3%（12/13），1例漏診的孕婦因胎兒先天性膈疝程度輕而未檢出。12例胎兒超聲圖像主要表現(xiàn)為胎兒胸腹腔內(nèi)臟器位置改變，胸腔內(nèi)可見腹腔內(nèi)臟器回聲信號，有3例胎兒發(fā)現(xiàn)胃泡腸段和肝臟上移。

2.2 孕產(chǎn)婦圍生期管理后的妊娠結(jié)局及胎兒狀況 經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的溝通，有6例孕婦選擇終止妊娠，引產(chǎn)結(jié)果提示先天性膈疝；7例孕婦選擇保胎治療，在孕齡36～38周接受陰道分娩或剖宮產(chǎn)，例數(shù)分別為4例及3例。胎兒分娩后有2例因窒息死亡，5例胎兒轉(zhuǎn)綜合病房治療，接受膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)均取得成功。術(shù)后對7例胎兒進(jìn)行隨訪6月，結(jié)果提示胎兒健康，未出現(xiàn)死亡。

3 討論

先天性膈疝在胎兒中的發(fā)病率約為1/10000～4.5/10000[5]。根據(jù)疝入物的不同，食管裂孔疝可分滑疝、食管旁疝、大型疝。胎兒在發(fā)育過程中，左側(cè)膈肌閉合晚于右側(cè)，故膈疝多發(fā)生于左側(cè)，由于腹腔內(nèi)壓力不同，疝入物可回納腹腔。胸腔被疝內(nèi)容物填塞后，會造成新生兒肺發(fā)育受損，產(chǎn)生呼吸衰竭，因此早期對先天性膈疝進(jìn)行診斷對改善胎兒預(yù)后，減少不良生育結(jié)局有重要價值[6]。超聲可以顯示胎兒膈肌，正常膈肌位于胸腔與腹腔之間，矢狀和冠狀切面可清楚顯示胎兒膈肌。研究指出當(dāng)發(fā)現(xiàn)正常胎兒左右肺環(huán)繞四腔心切面特征消失，胸腔內(nèi)發(fā)生占位病變則可明確診斷為膈疝。根據(jù)疝入物的不同，超聲影像學(xué)特點(diǎn)也有所區(qū)別：胃泡為一個囊性結(jié)構(gòu)，小腸則顯示為不規(guī)則的腸管斷面內(nèi)含液體。在發(fā)現(xiàn)胎兒明確膈疝后，還需重點(diǎn)排查是否伴有其他臟器損傷，如中樞神經(jīng)、消化道、生殖泌尿、骨骼等。本次研究發(fā)現(xiàn)13例孕婦中，術(shù)前超聲診斷胎兒先天性膈疝共計12例，診斷正確率為92.3%（12/13），1例漏診。其原因主要胎兒先天性膈疝程度輕，造成胸腹腔壓力變化較小，胸腔內(nèi)未發(fā)生明顯占位病變。除此之外，胎兒先天性膈疝還需與以下疾病進(jìn)行鑒別，如胎兒肺囊腺瘤、胎兒膈膨升。

做好胎兒先天性膈疝的圍生期管理是保證其預(yù)后的關(guān)鍵。在超聲明確診斷后，還需積極對孕婦進(jìn)行管理，以減低圍生期致死率。本次研究中由我院專家醫(yī)生對孕婦提供圍生期咨詢，部分孕婦采取終止妊娠，這主要與先天性膈疝病情程度嚴(yán)重，新生兒肺發(fā)育不全有關(guān)。還有部分孕婦采取保胎手術(shù)，術(shù)后胎兒均正常存活。值得注意的是在胎兒分娩后，需要積極進(jìn)行膈疝的修補(bǔ)術(shù)，以促進(jìn)心、肺等臟器的發(fā)育。

因此，本文認(rèn)為通過產(chǎn)前超聲檢查及有效的管理，可以減少不良妊娠結(jié)局，提高先天性膈疝胎兒的生存率。

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