張玉霞

【中圖分類號】R512.91 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--02

1 病例資料

患者女，78歲，因右側(cè)頸、肩、胸部皮疹伴周身不適5天，于2016年09月23日入院。患者急性起病，5天前無明顯誘因右側(cè)頸部出現(xiàn)紅色皮疹，無皰液，伴疼痛及灼癢，未在意，隨之皮疹擴(kuò)散至右側(cè)肩部及胸部，皮疹為皰疹，伴明顯的疼痛及灼癢，伴周身不適、時有頭痛，飲食差，無惡心嘔吐，于家中用藥不詳，病情無緩解，后為治療來我院。入院時查體：T36.7℃，P70次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，痛苦病容，精神不振，顏面略浮腫，頸軟，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，右側(cè)頸部、肩部及胸部（約平第5肋處）可見散在米粒大至黃豆大不等的皰疹，雙肺聽診無干濕啰音，心率70次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，壓痛（-），雙下肢無水腫，四肢活動自如。入院初步診斷：帶狀皰疹。入院后給予抗病毒（單磷酸阿糖腺苷、喜炎平）及對癥（氨酚待因片止痛、皰疹局部應(yīng)用阿昔洛韋乳劑涂抹）治療。2016.09.24化驗(yàn)血常規(guī)：嗜中性粒細(xì)胞百分比87.85%↑；尿常規(guī)無異常；肝功能：GGT95U/L↑，ALP158U/L↑；腎功能、血糖無異常；離子無明顯異常。當(dāng)時結(jié)合患者病史、病情及有關(guān)檢查，診斷：1.帶狀皰疹。2.肝損害?；颊呤戎行粤＜?xì)胞百分比偏高，為預(yù)防皰疹處皮膚損害并發(fā)細(xì)菌感染加用抗炎藥物，并發(fā)肝損害，加用保肝藥物復(fù)方甘草酸苷，余用藥同前。2016年09月25日08時查房，患者左側(cè)面部及下頜部均新出1個皰疹，為綠豆大小，原有皰疹有多處融合，直徑約3厘米大小，部分皰疹結(jié)痂。3天后患者出現(xiàn)幻聽、幻視，問話回答正確，無惡心嘔吐，精神可，無四肢抽搐，無新出皰疹，融合皰疹有的出現(xiàn)皮膚破損，頸無強(qiáng)直。詳問患者用藥情況，患者入院后服用氨酚待因片為2片/次、日5～6次、共3天，考慮有可能為氨酚待因片用藥過量所致，立即囑患者停服此藥，但也不除外帶狀皰疹并發(fā)腦炎、腦膜炎，同時建議患者去上級醫(yī)院進(jìn)一步確診。經(jīng)家屬商議后，隨去上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院10天后電話隨訪患者家屬，患者經(jīng)頭部CT、腦脊液等檢查后確診為帶狀皰疹合并不典型腦炎，除外氨酚待因片過量引起的幻聽、幻視。給予抗病毒、清熱解毒、對癥等治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，幻聽、幻視逐漸消失，破損處皰疹未愈合，余皰疹已結(jié)痂。20天后再次電話隨訪，患者精神狀態(tài)良好，破損處皰疹已結(jié)痂，原結(jié)痂的皰疹已脫痂。

2 討論

帶狀皰疹腦炎為水痘-帶狀皰疹病毒直接以脊髓神經(jīng)前、后根向上侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，多見于顱神經(jīng)或頸上胸段脊神經(jīng)節(jié)段受侵，臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與一般病毒性腦炎相似，主要表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、精神異常等。本病多見于中老年人，發(fā)生腦部癥狀與發(fā)疹時間不盡相同，多發(fā)生于皰疹時，或發(fā)疹后3～5天，但亦可發(fā)生于發(fā)疹前。本病發(fā)生率較低，隨著年齡的增長而明顯增加，60歲以上約1%，預(yù)后較好，大多數(shù)病例經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后康復(fù)，僅少數(shù)病例遺留有輕偏癱或精神異常，但對伴有意識障礙表現(xiàn)昏迷的病人可導(dǎo)致死亡。治療上應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用脫水劑降顱壓減輕腦組織水腫。該患為老年人，免疫功能較低下，治療期間出現(xiàn)幻聽、幻視等精神癥狀，無明顯惡心嘔吐，無明顯頭痛，無頸強(qiáng)直，后于上級醫(yī)院確診為帶狀皰疹合并不典型腦炎，經(jīng)及時治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，這就提示我們，在以后的臨床工作中，對于帶狀皰疹的老年患者應(yīng)嚴(yán)密觀察其病情變化，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)的不典型腦炎，及時給予診治。