鐘睿

【摘 要】目的：盆腔骶髂部腫瘤患病率較少，在國內(nèi)外報道中，僅為同期住院患者的四萬分之一[1]，該病臨床癥狀常表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，但常被誤診、漏診[2]，腰椎間盤突出癥是目前是我國各類人群中常見的疾病之一，患病率可達7.62%[3]，青少年人群腰椎椎間盤突出癥的發(fā)生率有上升趨勢[4]，主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，梨狀肌綜合征臨床表現(xiàn)亦為坐骨神經(jīng)痛，三種疾病在癥狀上均有相似之處，單從病史、癥狀及體征上往往不宜鑒別。本文就我院一例盆腔骶髂部腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥治療后又以梨狀肌綜合征治療病例回顧分析，以減少對此類腫瘤的認識、誤診、漏診，提高該部位腫瘤的早期診斷率。

【中圖分類號】R526 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

1 臨床資料

患者青年男性，26歲，起病緩，病程長。因“反復(fù)左腰腿痛1+年，再發(fā)加重20天”入院，既往體健。1+年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰痛，程度可忍受，疼痛呈間歇性發(fā)作，放射至左側(cè)下肢足底，活動后加重，休息后緩解，無腹痛、腹脹，無排尿排便困難、大小便失禁等不適，行腰椎CT示：腰4-5椎間盤膨出，予以甘露醇脫水，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，非甾體類藥物抗炎鎮(zhèn)痛，經(jīng)治療后癥狀緩解。治療后上訴癥狀間斷發(fā)作，行口服藥物及理療后癥狀可緩解。此次上述癥狀再次出現(xiàn)并加重遂住院治療，入院查體：VSA評分7分，脊柱活動因疼痛受限，左下肢屈曲強迫體位，腰5-骶3棘突和左側(cè)椎旁組織壓痛，以左骶2-3椎旁為甚，放射至左足底，左側(cè)臀中外象限壓痛，放射至左足底，未觸及腫物。左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋時臀部疼痛；左足底及足跟感覺麻木，左下肢股四頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、踇長伸肌肌力Ⅵ級，肌張力正常，雙側(cè)跟腱反射未引出，左下肢直腿抬高試驗（10°+）、加強實驗（-），雙下肢病理征（-）。經(jīng)口服藥物及理療后癥狀無明顯改善，入院后予以甘露醇125ml q12h脫水，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg qd抗炎，非甾體類藥物抗炎鎮(zhèn)痛，治療效果差，行腰椎CT提示：腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎間盤向后緣膨出，結(jié)合患者癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)不排除左側(cè)梨狀肌綜合征可能，行2%利多卡因5ml+地塞米松0.1g+維生素B120.5mg予0.9%氯化鈉注射10ml左側(cè)梨狀肌診斷性封閉注射治療，經(jīng)藥物注射后患者疼痛稍有緩解，VAS 評分4分，左下肢強迫體位消失，左下肢直腿抬高試驗（40°+），當(dāng)日夜間患者疼痛反復(fù)，VAS評分7分，左下肢屈曲強迫體位，左下肢直腿抬高試驗（10°+），患者因疼痛不能配合MRI檢查，行盆腔增強CT提示：盆腔左側(cè)骶骨前方見一不規(guī)則巨大團塊狀軟組織密度影，其內(nèi)見片狀低密度影，邊界清晰，大小約110mmX91mm，病變凸向左側(cè)坐骨大孔生長，左側(cè)第2骶孔擴大，骶2左側(cè)神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)增粗，與病變相連，增強后病變呈不均勻片狀強化及邊緣強化，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)呈切跡狀受壓，左側(cè)梨狀肌受壓、變??；考慮：盆腔骶髂部腫瘤，左側(cè)腰骶叢神經(jīng)受壓。行左側(cè)骶骨前方占位切除術(shù)，經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后瘤體組織石蠟切片提示：梭性細胞肉瘤，系惡性外周神經(jīng)細胞鞘膜瘤。免疫組化：瘤細胞S-100（少數(shù)+）、TLE1（少數(shù)+）、NSE（ ）少數(shù)+、nestin（+）、CK7（-）、EMA（-）、CD57（少數(shù)+）、Ki67指數(shù)約60%左右，術(shù)后診斷為：左側(cè)骶骨前方占位：外周神經(jīng)鞘膜瘤，現(xiàn)患者進一步行放射治療。

2 原因及分析

2.1 誤診、漏診原因 該病例是典型的臨床表現(xiàn)以坐骨神經(jīng)痛癥狀，腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合癥臨床表現(xiàn)也以坐骨神經(jīng)痛癥狀，而盆腔骶髂部腫瘤發(fā)展到一定程度壓迫腰骶部神經(jīng)叢引起坐骨神經(jīng)痛癥狀。盆腔骶髂部腫瘤中，早期是該疾病不易發(fā)現(xiàn)，常無特殊不適，待腫瘤生長至一定大小壓迫至坐骨神經(jīng)后，常以坐骨神經(jīng)痛就診。以上三種疾病均出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，在臨床上容易混淆，容易誤診、漏診。

2.2 疾病特點[5]-[10]

2.3 原因分析 因盆腔骶髂腫瘤在人群分布中較少，往往沒有典型的癥狀，在疾病診療過程中，因LDH等常見性、多發(fā)性，往往慣性思維，忽略了病史發(fā)病情況的詢問、體征細節(jié)部分的查體，也缺乏對相關(guān)疾病的仔細鑒別及病情的準(zhǔn)確分析，從上表中也可以看出，雖然在各個疾病中有相似的癥狀，但在起病、誘發(fā)因素、疼痛緩解、疼痛部位及性質(zhì)等都有不同之處，所以在診療的過程中應(yīng)注意對與常見的不能解釋的病史、癥狀分析，應(yīng)注意與少見疾病相鑒別。

3 結(jié)論

骶髂部腫瘤發(fā)生在盆腔內(nèi)，周圍有骨性結(jié)構(gòu)的遮擋，而且起病初期沒有典型的癥狀，往往僅為腰骶部酸脹不適，腫瘤生長相對緩慢，當(dāng)腫瘤體積生長到一定體積后才會出現(xiàn)臨床癥狀，如骶尾部局限性疼痛、坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)皮膚感覺異常、大小便功能障礙等，盆腔骶髂部腫瘤中惡性腫瘤比例較高，隨著瘤體增大，病程時間延長，手術(shù)風(fēng)險會越高、難度大大增加、出血量會增加、術(shù)后并發(fā)癥也會越多，預(yù)后也越差，所以在早期診斷對疾病治療預(yù)后是有決定性的作用，在盆腔骶髂部腫瘤的早期診斷上應(yīng)注意：1、加強人民健康教育普及，有病盡早就醫(yī)；2、仔細詢問病史，若在常見病多發(fā)病的診療過程中發(fā)現(xiàn)了不尋常，應(yīng)注意與少見病相鑒別；3、詳細的臨床體征檢查，若長期存在腰腿痛且不明顯緩解呈進行性加重的患者，應(yīng)考慮是否有盆腔疾病存在？加做肛門指檢或早期做盆腔CT或MRI檢查避免漏診。

總之，盆腔骶髂部腫瘤發(fā)病率較低，但惡性率較高，早期診治可大大提高預(yù)后情況，在臨床上需引起重視，避免漏診、誤診。

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