謝家應(yīng)

【摘 要】目的：分析探討閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術(shù)式選擇。方法：2010年3月--2017年5月期間，回顧性選擇我院收治的52例閉合性十二指腸損傷患者，綜合分析患者臨床資料，觀察臨床療效。結(jié)果：①本組52例患者，29例單純十二指腸修補(bǔ)術(shù)，11例十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)，7例十二指腸憩室化手術(shù)，5例行脾或胃十二指腸切除術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)。②52例患者，手術(shù)均成功，無死亡病例，術(shù)后，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.84%（2/52）。結(jié)論：閉合性十二指腸損傷，通過早期診斷，結(jié)合患者病情，選擇合適的術(shù)式，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】閉合性十二指腸損傷；早期診斷；術(shù)式選擇

【中圖分類號(hào)】R656.64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

閉合性十二指腸損傷（Closed injury of the duodenum，CID），是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，在腹內(nèi)臟器損傷中約占2.5%-5.0%。同時(shí)，因十二指腸解剖位置、結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特征獨(dú)特，十二指腸受傷的機(jī)會(huì)較少，但是，一旦受傷，容易誤診、漏診，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響術(shù)式選擇[1]。在此，本文經(jīng)回顧性分析，探討分析閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術(shù)式選擇，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料 2010年3月--2017年5月期間，回顧性選擇我院收治的52例閉合性十二指腸損傷患者，其中，29例男性患者，23例女性患者，最小18歲，最大63歲，平均（45.2±5.84）歲。受傷至就診時(shí)間最短2h，最長(zhǎng)8d，平均（3.4±0.27）d。受傷原因：25例車禍，13例高處墜落，8例擠壓傷，6例上腹部撞擊傷。

1.2 方法

1.2.1 早期診斷

診斷依據(jù)：（1）伴有明顯的腹痛病史，疼痛部位主要位于右上腹部，或者右腰疼痛，且伴有明顯的腹膜炎癥。（2）凡是上腹部嚴(yán)重鈍性損傷，特別是暴力作用引起的擠壓傷，發(fā)生十二指腸損傷的可能性大，需至少觀察24h，間隔2h，查體1次，必要時(shí)，腹腔穿刺。（3）受傷后，上腹隱痛、腹部輕微疼痛者，動(dòng)態(tài)觀察，尤其是右側(cè)腰大肌與右腎區(qū)，留意觀察是否存在叩痛、皮下水腫等表現(xiàn)。（4）閉合性十二指腸損傷，腹脹是其突出特點(diǎn)，外傷后，伴有明顯上腹膨脹者，需特別留意，再配合輔助檢查，行剖腹探查術(shù)，確診。（5）腹腔穿刺時(shí)，如果可見膽汁的消化道液體，提示可能為十二指腸損傷。（6）X線檢查，平片顯示，右腎與右膈腳周圍可見游離氣體，也可見腹腔游離氣體或者膽管內(nèi)氣體，右腰大肌與腎臟陰影模糊不清，提示腹膜后積氣，或者經(jīng)由胃管注入造影劑或者空氣，X線顯示，造影劑從十二指腸破口處溢出或者腹膜后積氣呈增多趨勢(shì)，證實(shí)十二指腸損傷。

1.2.2 術(shù)式選擇 本組所有患者經(jīng)手術(shù)探查，確診為閉合性十二指腸損傷，并根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇手術(shù)方式，對(duì)癥治療。其中，52例患者中，29例單純十二指腸修補(bǔ)術(shù)，11例十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)，7例十二指腸憩室化手術(shù)，5例合并其他臟器損傷，行脾或胃十二指腸切除術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

本組52例患者，手術(shù)均成功，成功率100%（52/52），無死亡病例，術(shù)后，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例感染，1例腹腔內(nèi)膿腫，發(fā)生率為3.84%（2/52）。

3 討論

十二指腸損傷（duodenal trauma）為嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，一般可分為穿透性、鈍性和醫(yī)源性損傷三種。由于十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷，常常伴有一個(gè)或多個(gè)臟器損傷，十二指腸破裂后，大部分患者可出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征[2]。十二指腸大部分位于腹膜之后，如若后腹膜完整，病變則集中在腹膜后，且由于部位深，在一定程度上，限制了腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物暫時(shí)性減少溢出[3]。患者一般較晚出現(xiàn)腹膜炎體征，臨床癥狀較輕，容易被其他臟器損傷臨床表現(xiàn)所掩蓋，增加了早期診斷難度，容易漏診、誤診[4]。為了提高閉合性十二指腸損傷診斷效率，早期診斷中，可從以下幾方面著手：（1）患者入院后，第一時(shí)間詢問受傷經(jīng)歷，特別是是否有脊柱、腹部擠壓傷。對(duì)于因車禍到醫(yī)院就診的患者，需注意上腹部有無受到方向盤撞擊。針對(duì)腰背撞擊或高處墜落傷患者，檢查時(shí)，如果右側(cè)腰背與上腹部伴有劇烈疼痛，右側(cè)腰大肌內(nèi)緣伴有壓痛感，呈現(xiàn)出腹膜刺激征，特別是超聲、CT等檢查過程中，出現(xiàn)腹膜后血腫狀況時(shí)，提示可能為十二指腸破裂。（2）多發(fā)傷中，如果伴有腰背撞擊傷或者上腹部擠壓傷，提示可能為十二指腸破裂，特別是昏迷患者伴有腹脹進(jìn)行性加重、感染性休克癥狀現(xiàn)象，也可能為十二指腸破裂。（3）十二指腸破裂后，腸內(nèi)容物慢慢向腹膜后間隙流去，逐漸擴(kuò)散，引起腹膜后感染，一旦波及右下腹、盆腔及腎周邊，可能造成持續(xù)性、進(jìn)行性右上腹部及腰背部疼痛、叩擊痛、壓痛，甚至蔓延至右肩部、會(huì)陰部，腸內(nèi)容物如果沿著腰大肌進(jìn)入至右髂窩，臨床上，可表現(xiàn)出右下腹疼痛，容易混淆闌尾炎。（4）臨床上，如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，且嘔吐物呈血腥液體狀，早期，血及尿淀粉酶有所升高，若是腹腔穿刺液或腹腔灌洗液呈血性渾濁液，甚至是膽汁性液體，提示可能為胰、十二指腸損傷。（5）腹部X線檢查，針對(duì)單純性十二指腸損傷，膈下陽性游離氣體幾率低（20%-40%），然而，臨床檢查中，只要發(fā)現(xiàn)伴有腹膜后積氣現(xiàn)象，右腎輪廓清晰，腰大肌顯影模糊，便可診斷為閉合性十二指腸損傷。

針對(duì)閉合性十二指腸損傷，手術(shù)治療時(shí)，需考慮多方面因素，選擇合適的術(shù)式，如損傷部位、損傷程度及類型、損傷范圍、全身情況、受傷時(shí)間、腹腔內(nèi)感染情況等，確保手術(shù)療效，積極預(yù)防腹腔感染，防止十二指腸瘺。如果患者合并有其他臟器損傷，一方面，需盡可能恢復(fù)腸道連續(xù)性，另一方面，需十二指腸內(nèi)減壓處理，手術(shù)操作時(shí)，注意清創(chuàng)，去除失活腸管。修補(bǔ)與吻合處理時(shí)，防止張力過大，以免影響術(shù)后愈合。十二指腸內(nèi)減壓引流處理時(shí)，如果有必要，放置T管引流，促進(jìn)術(shù)后愈合，充分腹腔引流，預(yù)防腹腔感染[5]。

綜上，針對(duì)閉合性十二指腸損傷，需綜合各方面情況，進(jìn)行早期診斷，一旦確診，需根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇合適的術(shù)式，制定可行的治療方案，提高臨床療效，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。

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