顧桂華

【摘 要】目的：了解瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)和分娩方式的選擇。方法：對(duì)78例瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩方式選擇的臨床資料展開回顧性分析。結(jié)果：（1）78例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中有55例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功率達(dá)69.09%；（2）先兆子宮破裂、繼發(fā)宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫是17例陰道試產(chǎn)者失敗的原因；（3）陰道試產(chǎn)失敗、伴有剖宮產(chǎn)指征、瘢痕厚度不足3mm、孕婦與家屬堅(jiān)決要求屬于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因。結(jié)論：瘢痕子宮妊娠并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，對(duì)滿足陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，在給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，提高陰道分娩率。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；妊娠；分娩時(shí)機(jī)；方式選擇

[Abstract] Objective：To understand the choice of timing and mode of delivery for scar pregnancy in uterus.Methods： We retrospectively analyzed the clinical data of the choice of delivery methods for78cases of scar uterus.Results： （1） Among the78cases of puerperal uterus，55cases had vaginal trial production， and the trial production success rate was69.09%.（2） Premonition of ruptured uterus， secondary uterine contractions， stagnation of labor， and fetal distress were17cases.（3） The main reasons for failed vaginal test production； （3） failure of vaginal trial production， accompanied by indications for cesarean section， scar thickness less than3mm， and pregnant women and their families are determined to require cesarean section for pregnant women belonging to scar uterus； Conclusion： Scars and uterus pregnancy are not absolute indications for cesarean section.The maternal who satisfies vaginal trial production conditions can perform vaginal trial production and increase the rate of vaginal delivery.

[Key words] scar uterus； pregnancy； timing of delivery； choice of way

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

瘢痕子宮即剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮[1]。近兩年，因剖宮產(chǎn)術(shù)與麻醉技術(shù)的成熟進(jìn)步，人們也逐漸認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)在妊娠分娩中的安全性，加上對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的深入，剖宮產(chǎn)發(fā)生率不斷提升，瘢痕子宮形成率也呈升高趨勢(shì)，相較于正常女性子宮，瘢痕子宮出現(xiàn)破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)再次妊娠與分娩均有明顯影響，為母嬰健康與生命安全帶來嚴(yán)重威脅。故而，選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)與合理分娩方式在保障母嬰安全上意義重大。而本文則對(duì)我院接診的78例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)與方式展開研究，現(xiàn)將研究資料進(jìn)行總結(jié)，并匯報(bào)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2015年9月至2018年1月甘孜州石渠縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心接診的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中隨機(jī)選取78例作調(diào)查對(duì)象，年齡25-36歲，平均（29.3±0.5）歲，孕周35-41周，平均孕周（38.2±0.1）周。瘢痕子宮形成原因：剖宮產(chǎn)術(shù)58例（其中早期豎切口式剖宮產(chǎn)7例、子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)51例），子宮肌瘤剔除術(shù)20例；妊娠距前次手術(shù)時(shí)間：不及2年18例、2-3年20例，超過3年40例。

1.2 陰道試產(chǎn)適應(yīng)證①經(jīng)B超檢查顯示子宮前次手術(shù)切口已達(dá)甲級(jí)愈合；瘢痕厚度在3mm以上，子宮壁沒有過度變薄區(qū)；②宮頸成熟度較好，孕周符合試產(chǎn)要求；③孕婦與家屬均同意試產(chǎn)；

1.3 剖宮產(chǎn)適應(yīng)證①伴有胎盤早剝、骨盆狹窄畸形、胎兒窘迫、巨大胎兒等剖宮產(chǎn)指征；②試產(chǎn)期間因異常情況而無法順利分娩；③經(jīng)B超檢查顯示子宮前次手術(shù)切口愈合瘢痕厚度不足3mm，與（或）存在子宮壁過度變薄區(qū)，試產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；④孕婦與家屬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。

1.4 分娩方式（1）陰道試產(chǎn)分娩。加強(qiáng)產(chǎn)婦胎心、血壓、宮縮、心律、產(chǎn)程、腹痛等多方面情況的監(jiān)測(cè)，陰道試產(chǎn)不能娩出胎兒與存在剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)即刻行剖宮產(chǎn)；若情況需要應(yīng)及時(shí)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引與臀牽引等實(shí)施助產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。作常規(guī)消毒與麻醉后，應(yīng)用改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施分娩，將子宮下段充分暴露在外，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于肚臍間的正中旁位置作切口，后把組織有序分離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)值以SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[（例）%]表示，采用x?檢驗(yàn)，P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 55例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)果

從下表1中給出的數(shù)據(jù)值得出，78例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中有55例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功率達(dá)69.09%，其中17例試產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)分娩。

2.2 17例陰道試產(chǎn)者失敗的原因

先兆子宮破裂3例、繼發(fā)宮縮乏力7例、產(chǎn)程停滯2例、胎兒宮內(nèi)窘迫5例。

2.3 40例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的原因 從下表2中的數(shù)據(jù)值可看出，陰道試產(chǎn)失敗、伴有剖宮產(chǎn)指征、瘢痕厚度不足3mm、孕婦與家屬堅(jiān)決要求均屬于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因，其中陰道試產(chǎn)失敗占比最大。

3 討論

3.1 分娩方式選擇 瘢痕子宮因瘢痕位置肌壁薄弱，纖維組織容易發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，為胎兒、孕婦生命安全帶來威脅，以往臨床為避免分娩時(shí)產(chǎn)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)瘢痕妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩。不過剖宮產(chǎn)分娩費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多，會(huì)為產(chǎn)婦身體帶來較大損傷，且術(shù)后不易恢復(fù)[2]。近年來，因醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床嘗試對(duì)瘢痕妊娠者實(shí)施陰道試產(chǎn)，且現(xiàn)今不少瘢痕子宮產(chǎn)婦也有較強(qiáng)的意愿選擇陰道分娩，故而我院根據(jù)產(chǎn)婦情況，若臨產(chǎn)指征均符合陰道分娩條件，即可盡量滿足產(chǎn)婦要求，實(shí)施陰道試產(chǎn)。同時(shí)，即便瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)指征，也是存在較大風(fēng)險(xiǎn)的，故而瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在陰道試產(chǎn)前，需給予全面的、詳細(xì)的評(píng)估檢查，試產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)婦與胎兒的生命體征監(jiān)測(cè)，盡可能的縮短產(chǎn)程，且時(shí)刻做好剖宮產(chǎn)手術(shù)與急救準(zhǔn)備。另外，若瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦無陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥或產(chǎn)婦與家屬堅(jiān)決要求行剖宮產(chǎn)分娩，應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)分娩，保證母嬰安全。盧曉鳳[3]也在研究中指出若瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)指征，且各方面情況均符合陰道分娩要求，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但陰道試產(chǎn)時(shí)應(yīng)時(shí)刻做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，若孕婦無法陰道分娩，則即刻行剖宮產(chǎn)手術(shù)。陳廉，張瀟瀟[4]通過研究得出行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮者再分娩，若無陰道分娩禁忌癥，可給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，但分娩期間，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦的心理指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦自信心，緩解產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼感，提高陰道試產(chǎn)率。

3.2 分娩時(shí)機(jī)選擇 過早行剖宮產(chǎn)分娩會(huì)增加新生兒死亡率，而過遲分娩又可能會(huì)引起子宮破裂。故而，手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇相當(dāng)重要，雖無需待臨產(chǎn)前才行手術(shù)，不過術(shù)前應(yīng)保證胎兒發(fā)育成熟。因此分娩時(shí)機(jī)合理選擇在瘢痕子宮妊娠分娩中也是非常關(guān)鍵的。在本次研究調(diào)查中，我們認(rèn)為，若瘢痕子宮者前一次屬于子宮下段剖宮產(chǎn)，為減少子宮破裂發(fā)生率，剖宮產(chǎn)手術(shù)可于妊娠36周后實(shí)施，對(duì)新生兒的生存與發(fā)育更有利，且若胎兒、母體情況均較好，可觀察至胎兒足月行剖宮產(chǎn)分娩；若前次剖宮產(chǎn)應(yīng)用的是早期豎切口式，那么建議于妊娠36-37周實(shí)施剖宮產(chǎn)，避免子宮破裂，保證母嬰安全。如子宮切口愈合瘢痕厚度不足3mm，則不適宜妊娠，以防子宮出現(xiàn)破裂需立即終止妊娠。蘇平[5]通過研究得出，瘢痕妊娠者應(yīng)間隔2年時(shí)間后方可再次妊娠，且認(rèn)為2-3年屬于子宮切口愈合的最佳時(shí)段，若超出這一時(shí)間段會(huì)使子宮瘢痕肌肉彈性下降，且呈現(xiàn)出退化現(xiàn)象。王偉[6]在研究中指出，瘢痕子宮者分娩時(shí)機(jī)選擇和上一次手術(shù)時(shí)間、方式均有直接關(guān)系，若經(jīng)B超檢查顯示瘢痕愈合較好，除開特殊情況，通常妊娠至足月時(shí)分娩即可；但若術(shù)后切口愈合瘢痕厚度不及3mm則應(yīng)避免妊娠，與本文的研究結(jié)果與觀念基本一致。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)滿足陰道試產(chǎn)條件的，需大力支持與鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，期間加強(qiáng)產(chǎn)婦與圍生兒生命體征監(jiān)測(cè)，一旦試產(chǎn)失敗即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)，消除子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，保證母嬰生命安全。

參考文獻(xiàn)

申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（3）：234-236.

張小華.瘢痕子宮妊娠分娩方式的臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（6）：7-8.

盧曉鳳.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志，2016，3（21））：86-88.

陳廉，張瀟瀟.癱痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志[J].2010，26（8）：594-595.

蘇平.癱痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（8）：65-66.

王偉.癖痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（26）：318-319.