何夢(mèng)蕭 劉環(huán)宇 崔林

【摘 要】目的：確定踇長(zhǎng)屈肌腱發(fā)出分支位置及其參與屈小趾的相關(guān)情況。方法：解剖50側(cè)福爾馬林固定的足，觀察踇長(zhǎng)屈肌腱分支并入趾長(zhǎng)屈腱的走行情況；測(cè)量踇長(zhǎng)屈肌腱分支及分支前的長(zhǎng)度與厚度；結(jié)果：踇長(zhǎng)屈肌腱分支前的寬度與厚度為（6.09±1.47）mm，（3.17±0.34）mm，踇長(zhǎng)屈肌腱分支寬度與厚度為（3.25±1.03）mm，（1.09±1.13）mm；所有標(biāo)本的踇長(zhǎng)屈肌腱均在交叉點(diǎn)深面發(fā)出分支，與趾長(zhǎng)屈肌腱融合共同進(jìn)入2、3趾。結(jié)論：踇長(zhǎng)屈肌不僅具有屈踇趾和踝關(guān)節(jié)的作用，而且具有屈第2、3趾的作用。

【關(guān)鍵詞】足；踇長(zhǎng)屈肌腱；解剖學(xué)；分支

[Abstract] Objective：Determine site of the branch of flexor hallucis longus， and flexion action on the lesser toes.Methods： Dissection50feet which had been switched in formalin.Observed the branch of flexor hallucis longus connections with the flexor digitorum longus， measuring length and thickness of the branch and flexor hallucis longus before give out branch.Results： length and thickness of flexor hallucis longus before give out branch is （6.09±1.47）mm，（3.17±0.34）mm， length and thickness of branch is （3.25±1.03）mm，（1.09±1.13）mm； All the flexor hallucis longus have been given out the branches under the intersection with the flexor digitorum longus， the flexor hallucis longus branches to the2、3lesser toes.Conclusions： The actions of the flexor hallucis longus bestrongly involved not only in flexion of the hallux and ankle joint， but also in flexionof2and3toes.

[Key words] foot； the flexor hallucis longus； Anatomy； branch【中圖分類號(hào)】R322.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

臨床上常應(yīng)用踇長(zhǎng)屈肌腱或趾長(zhǎng)屈肌腱，轉(zhuǎn)位修復(fù)自發(fā)性或病理性跟腱斷裂及脛骨后肌群功能紊亂等相關(guān)疾疾病，但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)于踇長(zhǎng)屈肌腱研究的相關(guān)解剖學(xué)資料較少。關(guān)于踇長(zhǎng)屈肌腱的分支及止點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)教科書(shū)及相關(guān)的人體解剖學(xué)圖譜（Atlas）中，所提及的關(guān)于踇長(zhǎng)屈肌腱的止點(diǎn)均為踇趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨的足底側(cè)，其作用為屈踝關(guān)節(jié)和屈踇指。趙遵杭等[1]對(duì)5側(cè)足解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)，5側(cè)足的踇長(zhǎng)屈肌腱均發(fā)出分支到達(dá)到達(dá)第2足趾，將其稱為變異。作者在進(jìn)行足解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)確有踇長(zhǎng)屈肌腱分支并入趾長(zhǎng)屈肌腱進(jìn)入第2足趾的情況，為了證實(shí)這一情況是否為變異，我們對(duì)50側(cè)福爾馬林固定的足進(jìn)行細(xì)致解剖，并對(duì)踇長(zhǎng)屈肌腱的分支發(fā)出的位置及其參與屈小趾的情況進(jìn)行報(bào)道，探討踇長(zhǎng)屈肌腱的功能及轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱斷裂的優(yōu)勢(shì)肌腱，為臨床應(yīng)用提供相關(guān)的解剖學(xué)資料。

1 材料與方法

1.1 材料 50側(cè)經(jīng)福爾馬林固定的足（不記性別及左、右側(cè)，延邊大學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心提供）皮膚外表無(wú)外傷及手術(shù)史，解剖用手術(shù)器械、手術(shù)顯微器械、游標(biāo)卡尺（精確到0.01mm）、數(shù)碼相機(jī)（5d mark iii）等。

1.2 大體解剖及觀測(cè)指標(biāo)

將50側(cè)福爾馬林固定的足，按皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層進(jìn)行解剖，①確定趾長(zhǎng)屈肌腱與踇長(zhǎng)屈肌腱交叉點(diǎn)的位置；②觀察踇長(zhǎng)屈肌腱分支并入趾長(zhǎng)屈肌腱的走行情況；③觀察趾長(zhǎng)屈肌腱、足底方肌、踇長(zhǎng)屈肌腱之間的相互并系；④測(cè)量踇長(zhǎng)屈肌腱分支的長(zhǎng)度與厚度；⑤測(cè)量踇長(zhǎng)屈肌腱分支前的長(zhǎng)度與厚度，結(jié)果以 表示。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)量結(jié)果 50側(cè)足的踇長(zhǎng)屈肌腱及其分支的寬度與厚度的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)（表1）。

2.2 趾長(zhǎng)屈肌腱與踇長(zhǎng)屈肌腱交叉點(diǎn)位置的確定

趾長(zhǎng)屈肌腱在足底與踇長(zhǎng)屈肌腱相交叉，交叉點(diǎn)的定位方法：踝關(guān)節(jié)跖屈位，于跟骨內(nèi)側(cè)緣取一點(diǎn)為A點(diǎn)，第1跖骨頭兩籽骨之間為B點(diǎn)，兩點(diǎn)連線視為踇長(zhǎng)屈肌在足度的走行位置；內(nèi)踝后緣取點(diǎn)為C點(diǎn)，第5跖骨頭為D點(diǎn)，此兩點(diǎn)的連線視為趾長(zhǎng)屈肌在足底的走行位置，兩線的交叉點(diǎn)約為趾長(zhǎng)屈肌腱與踇長(zhǎng)屈肌腱交叉點(diǎn)（圖1）。

2.3 踇長(zhǎng)屈肌腱分支的解剖學(xué)觀察

通過(guò)對(duì)50側(cè)足解剖觀察我們發(fā)現(xiàn)，踇長(zhǎng)屈肌腱主干止點(diǎn)為踇趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨的足底側(cè)。在踇長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱的交叉點(diǎn)處，趾長(zhǎng)屈肌的深面，踇長(zhǎng)屈肌腱發(fā)出一分支與足底方肌的部分肌腱相吻合，此分支繼續(xù)下行并分出兩束進(jìn)入第2、3足趾，與趾長(zhǎng)屈肌腱進(jìn)入2、3趾的腱束相融合止于足底遠(yuǎn)節(jié)趾骨的底側(cè)（圖2A）。將踇長(zhǎng)屈肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、足底方肌一同切下并翻轉(zhuǎn)，于上面觀察則踇長(zhǎng)屈肌鍵的分支走行情況則更為清楚（圖2B）。

2.4足底方肌與趾、踇長(zhǎng)屈肌腱的關(guān)系

通過(guò)觀察可見(jiàn)，足底方肌肌腱分為上與兩部分，與踇長(zhǎng)屈肌腱分支及趾長(zhǎng)屈肌腱間有著密切的連接。①與趾長(zhǎng)屈肌之間聯(lián)系，足底方肌上部分的肌腱與趾長(zhǎng)屈肌總腱之間有著密切的連接，腱性的纖維組織主要進(jìn)入2-4趾。進(jìn)入第5趾的趾長(zhǎng)屈肌腱不接受足底方肌的腱性纖維（圖2C）。②與踇長(zhǎng)屈肌腱之間的聯(lián)系，足底方肌下部分肌腱與踇長(zhǎng)屈肌腱的分支相融合，形成緊密的連接，并伴隨其分束進(jìn)入第2、3趾（圖2A）。

3 討論

3.1 踇長(zhǎng)屈肌腱分支及其功能

2005年O'Sullivan[2]等對(duì)踇長(zhǎng)屈肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的連接進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)2/3以上的標(biāo)本牽拉踇長(zhǎng)屈肌出現(xiàn)屈小趾及踇趾。Plaass等[3]將兩肌鍵之間的連接方式進(jìn)行分類，踇長(zhǎng)屈肌以1支分進(jìn)入趾長(zhǎng)屈肌的比例最多。Edama等[4]應(yīng)用100側(cè)足觀察踇長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱之間連接，并將踇長(zhǎng)屈肌腱分支進(jìn)入2-5小趾的情況分為4種類型，其中進(jìn)入第2、3趾的例數(shù)最多。郭振剛等[5]對(duì)61側(cè)足進(jìn)行解剖，觀察到踇長(zhǎng)屈肌腱分支進(jìn)入2、3趾的情況，本研究中50側(cè)足的踇長(zhǎng)屈肌腱均發(fā)出肌腱束進(jìn)入第2、3趾，與上述研究結(jié)果相似，因此，本文認(rèn)為這一現(xiàn)象并不是變異，而是一種與踇長(zhǎng)屈肌功能有關(guān)的正常的情況。從解剖觀察到的結(jié)果看，踇長(zhǎng)屈肌腱主干止點(diǎn)為踇趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨的足底側(cè)，在踇長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱的交叉點(diǎn)處，趾長(zhǎng)屈肌腱的深面，踇長(zhǎng)屈肌腱發(fā)出一分支與足底方肌的部分肌腱相吻合，此分支繼續(xù)下行并分出兩束進(jìn)入第2、3足趾，因此推測(cè)踇長(zhǎng)屈肌不僅具有屈踇趾和踝關(guān)節(jié)的作用，還具有屈第2、3趾的作用。

3.2 轉(zhuǎn)位治療跟腱斷裂的優(yōu)勢(shì)肌腱

應(yīng)用踇長(zhǎng)屈肌腱或趾長(zhǎng)屈肌腱，轉(zhuǎn)位治療跟腱斷裂或脛骨后肌群功能紊亂，是最為常見(jiàn)的外科方法。因此，即能起到治療跟腱斷裂目的，同時(shí)又能保證足底及走路功能不受影響，在踇長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱中找到轉(zhuǎn)位優(yōu)勢(shì)肌腱就顯得尤為重要。當(dāng)前臨床上選擇踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療跟腱斷裂的相關(guān)方文獻(xiàn)較多[6-8]，但是從功能角度來(lái)看，踇長(zhǎng)屈肌在人體站立及行走上發(fā)揮著重要的作用。人體站立時(shí)，前腳掌承載著大約40%體重，并分散到腳趾上，并且多數(shù)在踇趾上[9]。當(dāng)走路的時(shí)候，踇長(zhǎng)屈肌腱能夠提供強(qiáng)大的穩(wěn)定基礎(chǔ)，并在趾端形成強(qiáng)大的推動(dòng)力[10]。

踇長(zhǎng)屈肌分支至第2、3趾的比例最高約為50-70%，因此，根據(jù)踇長(zhǎng)屈肌分支類型及其橫斷面占趾長(zhǎng)屈肌橫斷面的比例推測(cè)，踇長(zhǎng)屈肌不僅屈踇指，而且在屈2、3腳趾上也扮演著重要的角色[4]。從解剖結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)，踇長(zhǎng)屈肌在行走時(shí)，可以提供一個(gè)穩(wěn)定基礎(chǔ)和踇趾尖強(qiáng)大的推進(jìn)力，踇長(zhǎng)屈肌的分支被認(rèn)為是屈第2腳趾的主要肌腱[11]。踇長(zhǎng)屈肌腱移位后，多數(shù)研究已經(jīng)證明，踇趾下方的壓力和力量有所降低；第一跖趾關(guān)節(jié)的有效活動(dòng)范圍減小；踇趾跖屈的活動(dòng)度降低[12]。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，100%的足從踇長(zhǎng)屈肌到趾長(zhǎng)屈肌之間均顯示有連接，均有踇長(zhǎng)屈肌腱分束進(jìn)入2、3趾，與趾長(zhǎng)屈肌在屈小趾上起到協(xié)同作用。趾長(zhǎng)屈肌腱移位后，如果不行趾長(zhǎng)屈肌腱遠(yuǎn)端與踇長(zhǎng)屈肌腱縫合，或縫合不牢固。這些肌腱之間的連接可能完成屈小腳趾的功能，這一結(jié)果為趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)移治療跟腱斷裂和脛后肌功能障礙提供了重要信息。如果選擇踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療跟腱斷裂、脛后肌群功能紊亂，踇長(zhǎng)屈肌腱遠(yuǎn)端沒(méi)有與趾長(zhǎng)屈肌腱吻合或吻合不牢固，趾長(zhǎng)屈肌能提供足夠的屈小腳趾功能，但屈踇指的功能則會(huì)消失或減弱。此外，踇長(zhǎng)屈肌的肌腹明顯強(qiáng)于趾長(zhǎng)屈肌，因此趾長(zhǎng)屈肌在維持站立及行走上明顯弱于踇長(zhǎng)屈肌，因此本文認(rèn)為，肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)跟腱斷裂上應(yīng)用趾長(zhǎng)屈肌腱更為合理。

參考文獻(xiàn)

趙遵杭，薛良華.國(guó)人長(zhǎng)屈長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌肌腱的變異[J].臨沂醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2002，25（01）：42.

O'Sullivan E， Carare-Nnadi R， Greenslade J， et al.Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry[J].Clin Anat，2005，18（2）：121-125.

Plaass C， Abuharbid G， Waizy H， et al.Anatomical variations of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus in the chiasma plantare[J].Foot Ankle Int，2013，34（11）：1580-1587.

Edama M， Kubo M， Onishi H， et al.Anatomical study of toe flexion by flexor hallucis longus[J].Ann Anat，2016，204：80-85.

郭振剛.關(guān)于長(zhǎng)屈肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱的觀察[J].解剖學(xué)雜志，1986，（4）：316.

范洪進(jìn)，陳磊，韓清鑾，等.踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌腱膜V-Y延長(zhǎng)治療陳舊性跟腱缺損[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38（3）：173-174.

余春華，杜俊鋒，朱仰義，等.踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療自發(fā)性跟腱斷裂[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（6）：1166-1168.

El-Tantawy A， Azzam W.Flexor hallucis longus tendon transfer in the reconstruction of extensive insertional Achilles tendinopathy in elderly： an improved technique[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25（3）：583-590.

Stokes I A， Hutton W C， Stott J R.Forces acting on the metatarsals during normal walking[J].J Anat，1979，129（Pt3）：579-590.

Hur M S， Kim J H， Woo J S， et al.An anatomic study of the quadratus plantae in relation to tendinous slips of the flexor hallucis longus for gait analysis[J].Clin Anat，2011，24（6）：768-773.

Mao H， Shi Z， Wapner K L， et al.Anatomical study for flexor hallucis longus tendon transfer in treatment of Achilles tendinopathy[J].Surg Radiol Anat，2015，37（6）：639-647.

Richardson D R， Willers J， Cohen B E， et al.Evaluation of the hallux morbidity of single-incision flexor hallucis longus tendon transfer[J].Foot Ankle Int，2009，30（7）：627-630.