金 晶， 王 晶， 姚梓平， 李風(fēng)森

(新疆醫(yī)科大學(xué)1中醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011； 2第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科， 烏魯木齊 830054；3新疆維吾爾自治區(qū)呼吸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 烏魯木齊 830000)

伴隨全球人口老齡化及環(huán)境污染等因素，慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)逐漸成為全球范圍內(nèi)重要的致殘致死原因[1]。其發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞免疫紊亂有關(guān)，患者體內(nèi)CD8 T淋巴細(xì)胞增多，CD4、CD25 T淋巴細(xì)胞顯著減少，造成患者抵抗力下降，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)狀態(tài)[2-3]。中醫(yī)藥豐富的組成成分對(duì)COPD慢性炎癥狀態(tài)的免疫調(diào)節(jié)作用，顯示出較大的潛力和廣闊的應(yīng)用前景[4-6]。益氣固表丸(制劑號(hào)：ZJ20130098，國家發(fā)明專利申請(qǐng)?zhí)枺?01410536529.5)[7]，由黨參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏、生薏苡仁、浮小麥、紫蘇子、蜜款冬花、黃芩、伊貝母、蜜枇杷葉、防風(fēng)共13味中藥組方而成。在前期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，益氣固表丸能夠有效延長COPD患者穩(wěn)定期時(shí)間，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量[8]。本研究觀察COPD穩(wěn)定期患者用藥前后Th17細(xì)胞、Treg細(xì)胞比值的變化，以探討益氣固表丸治療COPD分子機(jī)制，為COPD 的中醫(yī)藥輔助治療有效性提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象選取2017年6-12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院慢阻肺隨訪門診的COPD穩(wěn)定期患者，經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào)：20170214-116)，納入者均簽署知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)患者年齡45～80歲；參照Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2013版慢性阻塞性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，具有呼吸困難，慢性咳嗽、咳痰及有危險(xiǎn)因素暴露史的患者進(jìn)行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC%<70%，可確定存在持續(xù)性氣流受限；參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》制定COPD肺脾氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證為咳嗽、咯痰、氣短、喘息等；次證為食少腹脹、汗出較多伴有乏力便溏；舌體胖大，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并氣胸、胸腔積液、肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核等其他嚴(yán)重肺部疾病的患者；合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；合并腫瘤患者；先天或后天性免疫缺陷者。

1.4研究方法

1.4.1 治療方案 按照隨機(jī)雙盲對(duì)照原則，分為西醫(yī)基礎(chǔ)治療組和益氣固表丸干預(yù)組，益氣固表丸干預(yù)組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療+益氣固表丸治療；基礎(chǔ)治療組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療+安慰劑治療，每4周隨訪1次，治療共計(jì)12 w，隨訪3次，各治療組用藥前、后進(jìn)行肺功能測(cè)定及外周血標(biāo)本采集及比較。試驗(yàn)計(jì)劃納入肺脾氣虛證COPD穩(wěn)定期患者160例，實(shí)際納入157例，12 w后，共脫落32例，脫落率為20.38%，共完成125例，其中男性77例，占61.6%，女性48例，占38.4%。揭盲后發(fā)現(xiàn)完成的患者中益氣固表丸組59例，安慰劑組66例，益氣固表丸組患者平均年齡(69.17±7.86)歲，安慰劑組患者平均年齡(68.39±8.51)歲，2組患者在性別分布、年齡、體質(zhì)量、身高基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組治療方案患者基線資料及可比性

1.4.2 試驗(yàn)藥物及儀器 益氣固表丸由新疆制藥廠生產(chǎn)和提供(規(guī)格：0.19 g/粒。生產(chǎn)批號(hào)：20170431)，用法：每次10粒，每日3次，溫水送服。購自新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院中心藥房。 安慰劑(益氣固表丸模擬劑)由新疆制藥廠生產(chǎn)和提供(0.19 g/粒)。服法：每次10粒，每日3次，溫水送服。模擬劑的外觀、內(nèi)容物顏色與益氣固表丸相似。Treg抗體：CD4(美國 BD公司，批號(hào)：555346)，CD25(美國 BD公司，批號(hào)：555434)，CD127(美國 BD公司，批號(hào)：557938)，Th17抗體：CD4(美國 BD公司，批號(hào)：555346)，CD183(美國 BD公司，批號(hào)：550967)，CD196(美國 BD公司，批號(hào)：559562)。人IL-10、IL-17a ELISA 試劑盒(武漢基因美生物科技有限公司，批號(hào)：96T/48TCY40067、96T/48TCY40062)；肺功能儀(Chestgraph HI-101，日本)，Multiskan Spectrum全波長酶標(biāo)儀(德國 Thermo Fisher公司)，流式細(xì)胞儀(guava easy Cyte8HT，MILLIPORE公司，中國)。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后肺功能比較益氣固表丸組FEV1/FVC%和FEV1%指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；安慰劑組功能均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組COPD患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較[M(Q1-Q3)]

2.22組患者外周血IL-17a、IL-10水平比較益氣固表丸組IL-17a水平未見變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IL-10水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，安慰劑組用藥后IL-17a和IL-10水平未見變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組COPD患者外周血IL-17a、IL-10 ELISA

2.32組COPD患者外周血T細(xì)胞亞群流式檢測(cè)分析益氣固表丸組Th17%降低，Treg%升高，Th17/Treg水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，安慰劑組用藥后Th17%、Treg%和Th17/Treg水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4及圖1、2。

表4 2組COPD患者外周血Th17/Treg的比較[M(Q1-Q3)]

3 討論

輔助性T細(xì)胞17(T helper 17 cells，Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)失衡造成的免疫應(yīng)答反應(yīng)過度或免疫抑制作用過強(qiáng)是COPD免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制中的重要原因[10-11]，Th17通過IL-17a介導(dǎo)免疫應(yīng)答，作用于氣道，促使中性粒細(xì)胞聚集、活化、分泌多種炎性因子，引起氣道反應(yīng)性增高、肺組織彈性改變和氣道重塑[12]；Treg介導(dǎo)免疫抑制，通過釋放IL-10和TGF-β發(fā)揮抑制T細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞的功能，降低炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生及抗體分泌而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[13]，因此，調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡已成為中醫(yī)藥研究炎癥性疾病治療標(biāo)靶的熱點(diǎn)[14]。

圖1 益氣固表丸對(duì)COPD患者外周血Th17水平流式圖改變

(A)為益氣固表丸用藥前，(B)為益氣固表丸用藥后；(C)為安慰劑用藥前，(D)為安慰劑用藥后。益氣固表丸組用藥后Th17%降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；安慰劑組用藥后Th17%未見變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 益氣固表丸對(duì)COPD患者外周血Treg水平流式圖改變

(A)為益氣固表丸用藥前，(B)為益氣固表丸用藥后；(C)為安慰劑用藥前，(D)為安慰劑用藥后。益氣固表丸組用藥后Treg%升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；安慰劑組用藥后Treg%未見變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

明·李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，病位“本”在脾，“標(biāo)”在肺，因脾失健運(yùn)，運(yùn)化無權(quán)，而致肺失宣降，上焦水道通降失常，水液停聚于肺，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。大凡治痰利藥多傷胃氣，需賴脾胃之氣輸布藥力，脾胃虛弱，百藥難施效，治病之本在于健脾益肺，使脾氣健旺，水精四布，肺無痰貯，則“邪不可干”[15]。脾土與肺金的生克關(guān)系與Th17/Treg的動(dòng)態(tài)平衡在微觀層面有異曲同工之妙，“肺氣上逆”而出現(xiàn)咳喘痰多的炎癥反應(yīng)與Th17高表達(dá)的促炎作用，“脾為濕困”而出現(xiàn)體虛易感，汗出乏力，四肢困重等全身癥狀與Treg表達(dá)下降，不能抑制炎性反應(yīng)為局部而導(dǎo)致炎癥向全身組織擴(kuò)散，在細(xì)胞生物學(xué)角度觀點(diǎn)一致。

本次研究發(fā)現(xiàn)，益氣固表丸作為“健脾益肺(培土生金)”治法的臨床體現(xiàn)，使Th17表達(dá)下降，升高Treg水平及IL-10表達(dá)，但對(duì)IL-17a水平影響不明顯，考慮穩(wěn)定期COPD患者長期處于慢性炎癥穩(wěn)態(tài)，對(duì)IL-17a的影響效應(yīng)不足，可在今后的研究中適當(dāng)延長觀察周期或增加樣本例數(shù)，在使用安慰劑對(duì)照的COPD患者肺功能及Th17/Treg未見明顯變化，同時(shí)，治療后益氣固表丸組患者肺功能FEV1/FVC%和FEV1%指標(biāo)升高，提示益氣固表丸能夠聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療情況下有效改善患者的通氣功能，進(jìn)一步證實(shí)益氣固表丸通過健脾益氣、宣肺止咳的作用，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者外周血中T細(xì)胞亞群具有良性調(diào)節(jié)作用，能夠有效改善COPD患者外周血Th17/Treg失衡，能夠在穩(wěn)定期狀態(tài)下配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療改善COPD患者的免疫狀態(tài)。