張一，張皓，蘆海濤，張小年，張瑜

1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇常州市213000；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多嚴(yán)重腦損傷后意識(shí)障礙患者得以存活。一些患者雖有自發(fā)性或刺激后睜眼，但是缺乏對(duì)內(nèi)在或外在環(huán)境的感知和理解，不能與外界進(jìn)行有效交流，此種狀態(tài)被稱為植物狀態(tài)。當(dāng)植物狀態(tài)患者表現(xiàn)出有限的意識(shí)，但不足以進(jìn)行可靠的交流，這種狀態(tài)稱為最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)。

很長(zhǎng)時(shí)間，意識(shí)障礙的誤診率非常高，許多昏迷患者被誤診為植物狀態(tài)。隨著診斷的規(guī)范化，這種誤診率逐漸降低，但植物狀態(tài)和MCS的準(zhǔn)確診斷仍非常困難。行為觀察是發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷患者意識(shí)跡象的主要手段，臨床也開發(fā)了許多量表，以幫助確立正確的診斷和評(píng)估患者意識(shí)恢復(fù)情況。在國(guó)外廣泛應(yīng)用的有格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、Full Outline of UnResponsivenees(FOUR)、昏迷恢復(fù)量表修訂版(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)、Wessex Head Injury Matrix(WHIM)、感覺(jué)模式評(píng)估與康復(fù)技術(shù)(Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique,SMART)等。國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為普遍的是GCS，CRS-R近年也逐漸得到推廣。有研究比較CRS-R和SMART對(duì)意識(shí)障礙的診斷效力，發(fā)現(xiàn)SMART能有效降低誤診率[1]，且既可用于意識(shí)障礙的評(píng)估，又可作為意識(shí)障礙的一種康復(fù)技術(shù)，值得國(guó)內(nèi)引進(jìn)、推廣。

1 開發(fā)及發(fā)展簡(jiǎn)史

SMART由Karen Elliott和Helen Gill-Thwaites先后在倫敦皇家神經(jīng)殘疾醫(yī)院(Royal Hospital for Neuro-disability,RHN)設(shè)計(jì)開發(fā)并優(yōu)化改進(jìn)。1987年Elliott開創(chuàng)了作業(yè)治療服務(wù)的先河。為滿足重度腦損傷單元患者康復(fù)的需求，她開始制定感官刺激計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃持續(xù)了多年，包括評(píng)估和干預(yù)，后被標(biāo)準(zhǔn)化為今天使用的SMART評(píng)估量表。Helen Gill-Thwaites從1994年起擔(dān)任作業(yè)治療部門的負(fù)責(zé)人至2005年，與Karen Elliott一起，致力于研發(fā)SMART工具，旨在檢測(cè)植物狀態(tài)和MCS患者的潛在意識(shí)。為使該工具標(biāo)準(zhǔn)化，Helen Gill-Thwaites進(jìn)行了一系列研究。SMART第3版目前正在開發(fā)中，它的改進(jìn)方向著重于為SMART評(píng)估者及利益相關(guān)者提供一個(gè)具體的長(zhǎng)期評(píng)估及治療工具，并可連續(xù)反映患者當(dāng)前意識(shí)狀況[2]。因其評(píng)估的準(zhǔn)確性，SMART已與WHIM、CRS-R一起作為皇家醫(yī)學(xué)院國(guó)家臨床指南推薦用于評(píng)估持續(xù)意識(shí)障礙(persistent disorders of consciousness,PDOC)患者的三種工具[2]。目前Helen和Karen團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行新版的編制，新版完成后將進(jìn)行漢化推廣。

2 評(píng)估內(nèi)容與方法

SMART可用來(lái)評(píng)估嚴(yán)重腦損傷后植物狀態(tài)或MCS患者的意識(shí)、功能、感覺(jué)和交流水平。通過(guò)結(jié)構(gòu)化方法使患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)展現(xiàn)他們所有的行為和功能性項(xiàng)目。

SMART包含非正式和正式評(píng)估，兩部分評(píng)估均需在1～3周內(nèi)連續(xù)進(jìn)行10次以上，上午與下午觀察次數(shù)相同[3]。在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)頻繁進(jìn)行評(píng)估，使評(píng)估者能夠確定其行為反應(yīng)的類型、頻率、意義和可重復(fù)性。非正式評(píng)估通過(guò)調(diào)查家庭成員或照顧團(tuán)隊(duì)對(duì)患者反應(yīng)的觀察結(jié)果來(lái)完成。

正式評(píng)估包括兩個(gè)部分，行為觀察評(píng)估和感覺(jué)評(píng)估。在進(jìn)行正式評(píng)估前，需要對(duì)評(píng)估環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，包括優(yōu)化醫(yī)療管理和體位擺放等，以減少對(duì)評(píng)估的干擾，確?；颊吣艹浞职l(fā)揮潛能。先進(jìn)行行為觀察評(píng)估：評(píng)估人員安靜觀察休息中意識(shí)障礙患者的行為情況，每次10 s，10 s后即刻記錄觀察結(jié)果，再觀察10 s；重復(fù)以上行為直到總時(shí)間達(dá)10 min。重點(diǎn)觀察行為表現(xiàn)是反射性、自發(fā)性還是目的性的，并且注意其發(fā)生的頻次。

感覺(jué)評(píng)估共8種形式，包括5種感官模式(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)和味覺(jué))，以及運(yùn)動(dòng)功能、有意義的交流和覺(jué)醒，共29個(gè)不同的感覺(jué)技術(shù)，確保標(biāo)準(zhǔn)化呈現(xiàn)這幾種感覺(jué)刺激的程度[3]。根據(jù)其所呈現(xiàn)的刺激類型和范圍，分為8種不同的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括反射/退縮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(7分制)、定位性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分制)、分辨力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分制)、書面和口頭表達(dá)指令/轉(zhuǎn)換使用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(6分制)、轉(zhuǎn)換使用/是/否評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(6分制)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分制)、覺(jué)醒/喚醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分制)和覺(jué)醒時(shí)間評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(5分制)，總分31～177。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

為了獲得“指示性”診斷，所有感覺(jué)評(píng)估的結(jié)果首先按表1中詳述的運(yùn)動(dòng)功能和功能性交流進(jìn)行5級(jí)評(píng)分[2]，分別是無(wú)反應(yīng)、反射性、回避性、定位性和意向性，作為確定患者處于何種意識(shí)狀態(tài)的依據(jù)。

通過(guò)10次評(píng)估可以對(duì)患者反應(yīng)出現(xiàn)的頻率進(jìn)行分析，反應(yīng)發(fā)生僅1～4次為一致性很差(highest inconsistent,HI)，發(fā)生至少5次(非連續(xù)性)為一致性較差(frequent inconsistent,FI)，發(fā)生至少連續(xù)5次為一致性較好(consistent,C)。SMART評(píng)級(jí)1～3級(jí)的行為多在植物狀態(tài)個(gè)體中觀察到；評(píng)價(jià)時(shí)觀察到任何連續(xù)2次或2次以上SMART 4級(jí)或5級(jí)行為表現(xiàn)，提示個(gè)體為MCS狀態(tài)。表2表明結(jié)合SMART分級(jí)和頻率(HI、FI、C)所對(duì)應(yīng)的意識(shí)障礙診斷[2]。

表1 SMART運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及交流分級(jí)

表2 SMART分級(jí)與意識(shí)障礙的關(guān)系

4 特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用

SMART旨在檢測(cè)意識(shí)障礙患者意識(shí)存在的跡象和有意義的反應(yīng)，并通過(guò)制定治療計(jì)劃優(yōu)化患者的潛在溝通和運(yùn)動(dòng)功能，可用于意識(shí)障礙患者的評(píng)估、治療以及長(zhǎng)期預(yù)后判斷。與其他評(píng)估工具相比，SMART有其自身的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)：它是目前唯一可用的，提供廣泛感覺(jué)刺激技術(shù)的評(píng)估工具；涵蓋專業(yè)人員和家庭及護(hù)理人員的觀察結(jié)果；兼具評(píng)估與訓(xùn)練的功能，通常在1～3周的評(píng)估后會(huì)有8周治療周期，治療階段已經(jīng)正式化，可以為患者創(chuàng)建個(gè)性化治療計(jì)劃[2]；SMART還有助于判定長(zhǎng)期預(yù)后[3]，總分大于68分的創(chuàng)傷性腦損傷患者或總分大于85分的缺氧性腦損傷患者，復(fù)蘇可能性更大[3]。

SMART診斷準(zhǔn)確率較高，可以區(qū)分出植物狀態(tài)、MCS或新出現(xiàn)的MCS，有效降低誤診率。其原因如下。

①優(yōu)化評(píng)估前環(huán)境。SMART較以往的評(píng)估工具不同，在評(píng)估前對(duì)評(píng)估環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，包括優(yōu)化醫(yī)療管理和體位擺放等，并通過(guò)感官調(diào)節(jié)盡量減少環(huán)境干擾，創(chuàng)造評(píng)估的最佳條件，確保患者在正式評(píng)估中能夠表現(xiàn)出全部潛能。

②上午和下午進(jìn)行相同次數(shù)的評(píng)估。相較于CRS-R，SMART的評(píng)估時(shí)間明顯延長(zhǎng)，能更加充分地捕捉并確定患者表現(xiàn)的意義，確立對(duì)患者最有效的刺激類型，對(duì)后期的方案制定和預(yù)后判定都有益。

③評(píng)估中納入家屬和照顧團(tuán)隊(duì)。在非正式評(píng)估中根據(jù)家屬或照顧團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的觀察情況進(jìn)行評(píng)估，并將正式評(píng)估與非正式評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)不相符的結(jié)果進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)。這一形式的優(yōu)點(diǎn)在于能更準(zhǔn)確地捕捉患者的各種表現(xiàn)，同時(shí)統(tǒng)一家屬與醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者狀態(tài)的認(rèn)識(shí)；也為后期康復(fù)干預(yù)方案的制定和執(zhí)行打下良好基礎(chǔ)。

④評(píng)估內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。SMART采用結(jié)構(gòu)式評(píng)估方式，所有操作嚴(yán)格按照指南進(jìn)行，所有評(píng)估者均需進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體，盡可能減少評(píng)估者間的不一致。

SMART評(píng)估后的干預(yù)可以分為探索、加強(qiáng)和教育。評(píng)估人員可以“探索”正式評(píng)估中看到的反應(yīng)與家屬/照顧團(tuán)隊(duì)看到的反應(yīng)之間的差異；或選擇患者敏感的刺激來(lái)“加強(qiáng)”反饋。另外評(píng)估者教育家屬如何調(diào)節(jié)環(huán)境刺激，以增加響應(yīng)的可能性。

綜上所述，SMART在評(píng)估、治療、預(yù)后判定方面均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前英國(guó)PDOC國(guó)家臨床指南推薦將SMART用于PDOC人員的正式結(jié)構(gòu)化評(píng)估，并已在歐洲多國(guó)推廣。相信SMART在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用能夠進(jìn)一步規(guī)范意識(shí)障礙的診斷和干預(yù)，為PDOC管理標(biāo)準(zhǔn)的確立打下基礎(chǔ)。