王穎，朱昭錦，朱毅,3

1.上海體育學院運動科學學院，上海市200438；2.宜興九如城康復醫(yī)院，江蘇無錫市214200；3.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南?？谑?70100

2016年我國頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出要加強體醫(yī)融合，解決好重點人群(如婦女兒童、老年人、殘疾人等)的健康問題，大力發(fā)展健康服務產(chǎn)業(yè)[1]。隨著我國老年、殘疾、暫時性功能障礙人群數(shù)量及康復需求增多，物理治療師(physiotherapist,PT)職業(yè)發(fā)展迎來新的機遇和挑戰(zhàn)。

據(jù)世界物理治療師聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)2013年統(tǒng)計，亞洲西太平洋地區(qū)PT約13萬人，開展地區(qū)性教育項目不少于700次[2]，PT總?cè)藬?shù)呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。2017年底，中國康復醫(yī)學會正式成立物理治療專業(yè)委員會，不斷推進對物理治療行業(yè)的規(guī)范化管理。

中國臺灣、中國香港、新加坡和日本均獲WCPT認證。調(diào)查這四個地區(qū)PT的資格準入、工作環(huán)境和職業(yè)發(fā)展情況，可以為物理治療專業(yè)的發(fā)展及管理提供參考。

1 資格準入

只有合格的PT才能從事物理治療工作[3]，從業(yè)者必須滿足一定的準入條件。在有國家或地區(qū)法律規(guī)定的情況下，PT必須持有效的注冊/許可證，才能開展物理治療工作[4]。如果該地暫無監(jiān)管法規(guī)，PT可通過加入WCPT成員組織，獲得資格認證機會。PT準入資格的管理模式因地而異，受多種因素影響，如政治制度、衛(wèi)生制度和職業(yè)史等[5]。4個地區(qū)的PT資格準入條件見表1[6-15]。

2 工作狀況

為滿足當前患者/服務對象和社會的健康需求，物理治療的實踐模式不斷變化。WCPT提倡，物理治療需闡明專業(yè)的實踐范圍并確定PT在其中的作用[16]。各地區(qū)由于其經(jīng)濟、政治文化等各方面發(fā)展差異，薪資及工作內(nèi)容均有所不同；工作場所和工作范疇較內(nèi)地均有拓展，對PT專業(yè)能力及責任要求更高。見表2[17-25]。

表1 4個亞洲地區(qū)PT資格準入條件

表2 4個亞洲地區(qū)PT工作狀況

(續(xù)下表)

(接上表)

國家或地區(qū)中國香港年薪公營機構(gòu)醫(yī)院管理局聘用的一級物理治療師，起薪472,140 港 元/年(2015年)[17]工作地點社區(qū)醫(yī)院內(nèi)地康復機構(gòu)康復專科醫(yī)院康復機構(gòu)長期照顧醫(yī)院學校等實踐內(nèi)容全面評估客戶的治療需要評估，作相應的臨床判斷闡述診斷、預后及計劃就其專業(yè)知識提供意見，有需要時轉(zhuǎn)介其他服務執(zhí)行臨床物理治療檢視相關(guān)介入/治療成效建議自我處理方案新加坡17,620～77,257 新元/年；每周工作約42 h(2016年)[17]對客戶的需求進行評估制定計劃和適當目標，實施治療干預用適當?shù)姆椒ㄔu估干預提供咨詢服務，并在有需要時轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)護專業(yè)人員與醫(yī)療團隊密切合作，確?；颊呤盏疥P(guān)于家庭活動的建議、運動處方和治療進展隨訪[21]其他工作范疇診治患者，促進病患者恢復健康督導及指派人員：二級治療師要在上級治療師的督導下在不同?？戚嗈D(zhuǎn)工作2～3年后，方可獨立從事臨床工作領(lǐng)導、管理、教學、研究工作參與制定公共衛(wèi)生策略發(fā)展及執(zhí)行地區(qū)、國家及國際的衛(wèi)生政策[19]提高治療及護理質(zhì)量提高患者/服務對象的滿意度適當使用衛(wèi)生保健服務提高效率，減少提供無效服務預防和保健措施降低醫(yī)療負擔與臨床醫(yī)生和研究人員合作，進行數(shù)據(jù)收集和成果分析，探究臨床問題與衛(wèi)生保健政策制定者和行政人員合作，完善衛(wèi)生保健服務向第三方賠付者和管理的護理者提供證據(jù)[22]日本 醫(yī)療技術(shù)人員430萬日元/年(2017年6月厚生勞動省統(tǒng)計)；每周工作約33 h日間康復中心康復中心運動診所老年之家精神病中心社區(qū)健康中心保健所老年學校急癥醫(yī)院日托中心私人診所特殊學校體育委員會和學校收容所體育俱樂部等，也可獨立執(zhí)業(yè)[20]醫(yī)療服務(醫(yī)院/診所)保健服務(看護/特定保健指導)護理保險服務(醫(yī)療康復/訪問康復/老人保健設(shè)施/住宅修改、福利設(shè)備的建議)行政服務(市區(qū)廳/保健所/保健中心)福利服務(殘疾人福利中心/殘疾兒童通所、入園設(shè)施/特別支援班級、學校)體育服(殘疾人體育/體育障礙預防)研究開發(fā)事業(yè)(研究生/研究所/理療相關(guān)企業(yè))[23]近年來物理治療專業(yè)的范圍逐漸擴大，涉及保健、醫(yī)療、社會保障、福利等許多方面。保健方面：開展以預防為主的治療醫(yī)療方面：開展涉及體育、臟器移植、產(chǎn)科、精神科等不同方面治療社會保障、福利方面：依據(jù)《介護保險制度》，以老年人為主，開展社區(qū)、家庭物理治療[24]在醫(yī)療團隊中實現(xiàn)以患者為中心的相互平等合作制定提供住所、醫(yī)療、看護和生活支援體系在多行業(yè)共享信息，提供更有效的醫(yī)療服務，從住院到出院，介入支援以家庭為對象提供療養(yǎng)的知識和技術(shù)正確指導殘疾人體育和競技領(lǐng)域預防損傷及治療增進看護和健康措施，對殘疾和疾病進行運動和生活指導，對其他專業(yè)也能提供專業(yè)知識建議等大規(guī)模災害發(fā)生后，能改善殘疾人生活環(huán)境、進行當?shù)刂г铜h(huán)境整頓開展多工種合作體系建設(shè)和人才育成工作等[25]

3 職業(yè)發(fā)展

隨著時代進步和學科的不斷發(fā)展，PT有責任和義務在畢業(yè)后依然對新知識和新技能保持高度敏感。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(continuing professional development,CPD)在PT終身學習中發(fā)揮著不可忽視的作用，并為監(jiān)管、質(zhì)量保證、重新認證等的透明問責制提供依據(jù)[26]。CPD包括范圍廣泛的活動，模式不固定，各地有自己的特色。各地區(qū)CPD常見項目及管理見表3[27-33]。

表3 4個亞洲地區(qū)PT職業(yè)發(fā)展

4 討論

2014年中國康復醫(yī)學會成立物理治療師資質(zhì)認證專家委員會，起草《中國物理治療師資質(zhì)認證暫行辦法》，為PT提供統(tǒng)一的準入標準。該辦法奠定了注冊執(zhí)業(yè)制度的基礎(chǔ)[34]。但目前國內(nèi)大部分地區(qū)仍使用全國職稱考試替代職業(yè)資格考試[35]，未建立完善的資格認證體系。不同學校在教學配備、臨床實習基地等硬件設(shè)施，以及課程安排、師資配備、學術(shù)水平、政策等[36]方面差別較大，僅數(shù)所高校通過WCPT認證，大部分PT未得到國內(nèi)及國際認證。

4.1 健全培養(yǎng)體系，提升人才質(zhì)量

2013年，上海PT和作業(yè)治療師合計1.03/10萬人口[37]，遠低于日本(2009年統(tǒng)計PT 42/10萬人口)等發(fā)達國家水平，尤其是接受系統(tǒng)教育專業(yè)治療師(包括PT)匱乏[38]。WCPT認為[39]，PT至少要接受4年大學或以大學為基礎(chǔ)的課程，才能保證PT獲得專業(yè)入門級教育指導方針所述的知識、技能和特性。目前國內(nèi)培養(yǎng)的PT大多來自康復治療和運動康復專業(yè)，為?？萍氨究茖W歷。至2015年，內(nèi)地共有15所體育院校和73所醫(yī)學院校開設(shè)康復本科教育[40]。人才培養(yǎng)需要高水平的師資隊伍和完善的臨床實習基地作為保障[41]，而該專業(yè)方向的繼續(xù)深造受開設(shè)學校少[35]、導師中專門從事PT?？平逃邍乐貐T乏的制約，大都缺少PT臨床實踐課程[42-43]。

結(jié)合目前內(nèi)地康復醫(yī)療行業(yè)起步較晚、二級及社區(qū)醫(yī)院康復需求眾多的現(xiàn)狀，?？祁愒盒Ｅ囵B(yǎng)的應用型人才可彌補相應缺口[44]，而且該類院校能夠提供諸如繼續(xù)教育、信息咨詢、技術(shù)支撐等多種形式、多種途徑的康復服務，與社會需求高度契合[45]。同時在“體醫(yī)融合”背景下，扶持體育院校開展以本科水平為主的運動康復專業(yè)教育，有助于建立運動與康復相互融合的復合人才培養(yǎng)模式[46]。

開展PT研究生教育也是大勢所趨，能夠為社會提供高臨床水平且具有一定探索創(chuàng)新能力的人才，儲備合格的師資及管理人才[47]。我國將康復治療碩士歸于醫(yī)學技術(shù)，部分醫(yī)科類、師范類、體育類院校有望在2019年擴大開設(shè)正規(guī)、高層次碩士及博士研究生人才培養(yǎng)。

4.2 改善工作環(huán)境，拓寬服務范圍

目前綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科是開展康復治療的重要場所[48]。據(jù)統(tǒng)計，開設(shè)康復科的綜合醫(yī)院有3288家，康復醫(yī)院338所，編制床位5萬多張[49]。但省會城市綜合醫(yī)院51%康復科訓練場地面積不足，49.6%康復器械陳舊[50]。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場所56%無康復科，目前醫(yī)院的工作環(huán)境不能滿足PT發(fā)展需要[51]。

目前，PT在綜合醫(yī)院中多服務于脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)疾患、神經(jīng)肌肉疾病、兒童殘疾等患者，對智力、視力、精神障礙患者的康復服務開展較少。有調(diào)查指出[52]，PT在治療時往往偏離康復目標，著重于解決患者結(jié)構(gòu)上的改變，而忽視其功能。

2016年國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生和社會工作(中層及以上管理人員)平均收入為96,009元/年，專業(yè)技術(shù)人員(包括科學研究人員、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員等)平均工資59,313元/年[53]，人員工資待遇較發(fā)達地區(qū)相對偏低。對上海相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)康復工作流動人員的調(diào)查顯示，康復行業(yè)整體吸引力不足，升職要求相對較高，呈現(xiàn)出高職稱繼續(xù)從事該行業(yè)比例較低的現(xiàn)象[54]。

目前中國臺灣、中國香港、新加坡和日本PT均重視社區(qū)及居家服務的開展，工作地涉及運動診所、體育俱樂部及精神護理所等，在療養(yǎng)院、職業(yè)康復方面均有所探索。而內(nèi)地現(xiàn)階段二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院治療師缺乏嚴重。WCPT認為[55]，PT具有獨立接診患者的能力，而不需要其他醫(yī)生或?qū)＜业霓D(zhuǎn)診和推薦。加快推動由二級綜合醫(yī)院向康復醫(yī)院轉(zhuǎn)型，經(jīng)過試點摸索建設(shè)分層級、分階段、成體系的康復醫(yī)療服務模式[32]，同時政府優(yōu)先支持非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展[56]，確?？芍苯荧@得PT服務。2016年我國新增20項醫(yī)?？祻晚椖?，包括平衡訓練、耐力訓練、減重支持系統(tǒng)訓練等物理治療評定及訓練項目[57]，有力保障物理治療服務的開展。

工作中，PT應注重建立物理治療與多學科、多方位的合作服務模式，加強與臨床重癥、心臟外科、精神科、腫瘤科等科室的聯(lián)系與學習，并考慮臨床實踐與生物工程、體育訓練、研究所、社會保障及福利機構(gòu)等的合作，不斷拓展PT服務的范圍。將三級康復/預防理念與全民健康融合在一起，建立以科學評估監(jiān)測為基礎(chǔ)的，能夠指導特殊人群，如老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦及兒童的運動處方，充分保障其健康權(quán)益。研究表明，循證實踐基礎(chǔ)上的康復治療能有效緩解醫(yī)療負擔與醫(yī)療資源緊缺的矛盾[58]，擴展PT臨床治療的實踐應用。

4.3 開展規(guī)范化培訓，加強CPD管理

針對現(xiàn)有工作人員年齡普遍偏低、缺乏經(jīng)驗，培養(yǎng)體系不統(tǒng)一，部分人員為護理或醫(yī)學技術(shù)轉(zhuǎn)行等情況，2011年臺灣采取將PT訓練計劃納入教學醫(yī)院評鑒基準，促使臨床治療部門吸收更多教學資源[59]。國家衛(wèi)計委2014年開展治療師培訓項目，彌補臨床緊缺人員。2017年北京探索性進行PT轉(zhuǎn)崗考試，進行PT職能培訓，加快PT隊伍管理，提升PT整體專業(yè)能力[60]。上海市提供不同層次培訓形式，如訪學、進修、學術(shù)研討、培訓班等[61]，但社區(qū)僅25%工作者參加過培訓[50]。不同地區(qū)間，特別是東西部之間差異更大。現(xiàn)階段推動在中國康復醫(yī)學會統(tǒng)一組織下，依托三級醫(yī)院和亞專業(yè)分科明確的科室，各省康復醫(yī)學會依據(jù)本省具體情況建立規(guī)范培訓教育及考核制度，制定和實施培訓方案，監(jiān)管培訓流程及頒發(fā)證書[62]等，顯得尤為重要。

CPD是提高和普及康復醫(yī)學的一個重要手段[63]，是解決康復在地市級和社區(qū)發(fā)展較緩慢的一個重要方法[64]。近年來，內(nèi)地學術(shù)活動開展活躍，舉辦過多次大型學術(shù)活動[65]，治療師對高質(zhì)量培訓及學術(shù)研究分享參與熱情度很高。但康復CPD資源分布不平衡，不同地區(qū)、單位之間差異較大[61]，也面臨諸如配套制度缺乏、教育手段與教學方法單調(diào)，以及無法保證培訓質(zhì)量等問題[66]。

應加強對CPD活動質(zhì)量的管理，逐步建立完善的CPD自我評估及反饋機制?？刹捎眠h程教學和試題及練習庫等方式，建立課程學習討論組，實現(xiàn)高質(zhì)量CPD學術(shù)內(nèi)容不限空間、地點的資源共享[63]。應在課程結(jié)束后進行長短期培訓結(jié)果的評估和反饋，及時發(fā)現(xiàn)學習中的問題或不足。建立較高質(zhì)量的專業(yè)培訓機構(gòu)，搭建便捷、活躍的學術(shù)交流平臺，結(jié)合中國傳統(tǒng)醫(yī)學理念及手法，適當引進先進師資及技術(shù)，通過制定有規(guī)劃的PT培訓項目，促進有中國特色的物理治療行業(yè)的發(fā)展。