樊文朝，崔曉，黃春水，吳毅

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，上海市200051；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海市200040

中國每年新發(fā)腦卒中患者200萬，年齡標(biāo)化發(fā)病率約為21/6250，已成為我國國民首位死因。隨著治療技術(shù)進(jìn)步，腦血管疾病的病死率逐步下降，但70%～80%患者會遺留不同后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。社區(qū)康復(fù)作為腦卒中患者出院后繼續(xù)康復(fù)治療的主要措施，能使患者最大限度恢復(fù)身心功能，回歸家庭，融入社會[3]。結(jié)合社區(qū)情況，建立適合本社區(qū)的康復(fù)治療服務(wù)模式，使患者能夠在社區(qū)獲得適宜的康復(fù)醫(yī)療技術(shù)，是目前腦卒中康復(fù)需要解決的問題。本院康復(fù)科與本區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，探索腦卒中社區(qū)協(xié)作康復(fù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年3月在本區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的腦卒中患者200例，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②病程≤6個(gè)月，首次發(fā)?。虎凵w征平穩(wěn)；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝腎功能不全、心肌梗死、心力衰竭、消化道出血、嚴(yán)重感染、精神障礙及癡呆、帕金森病、骨關(guān)節(jié)病變等；②存在未得到控制的癲癇；③有出血傾向，凝血功能差；④伴視、聽覺及認(rèn)知障礙，影響康復(fù)測評；⑤妊娠或哺乳期。

終止、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬不愿意繼續(xù)試驗(yàn)，自行退出或失訪；②試驗(yàn)期間出現(xiàn)病情惡化或嚴(yán)重并發(fā)癥，或其他意外情況；③研究者認(rèn)為繼續(xù)試驗(yàn)可能對受試者造成損害。

患者按簡單隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和治療組，各100例。兩組年齡、性別、腦卒中類型和病灶側(cè)別無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者均得到知情告知并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

研究前，負(fù)責(zé)兩組患者的研究人員均通過邀請市內(nèi)中西醫(yī)方面專家，學(xué)習(xí)中西醫(yī)康復(fù)技術(shù)以及腦卒中規(guī)范化康復(fù)診療方案。

治療組在康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行治療。由本科康復(fù)醫(yī)師、技師、護(hù)師分別與社區(qū)相關(guān)人員結(jié)對，每周由本科人員到結(jié)對社區(qū)指導(dǎo)康復(fù)治療以及康復(fù)護(hù)理1次，解決他們在康復(fù)診療過程中遇到的問題，并制定康復(fù)計(jì)劃。在常規(guī)康復(fù)治療及護(hù)理指導(dǎo)基礎(chǔ)上，指導(dǎo)應(yīng)用本科驗(yàn)證有效的經(jīng)驗(yàn)療法，如軟癱、硬癱的針刺治療[4-6]，中風(fēng)后郁病的針?biāo)幗Y(jié)合療法[7]，腦卒中后手腫脹及手功能障礙針刺治療[8-9]，腦卒中后肩手綜合征及肩痛的針刺、推拿以及棍棒操治療[10-11]，馬襠訓(xùn)練治療患者平衡功能障礙[12]，足內(nèi)翻的針刺治療[13]，吞咽功能障礙的針刺治療[14]，互動式頭針療法[15]，豐富環(huán)境療法[16]，改良強(qiáng)制運(yùn)動療法[17]等。通過微信群進(jìn)行遠(yuǎn)程及時(shí)康復(fù)及護(hù)理指導(dǎo)。治療由社區(qū)醫(yī)師、技師和護(hù)理人員在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行?？祻?fù)項(xiàng)目單項(xiàng)操作20 min，針刺治療留針20 min，每周治療5次，共3周。

對照組由社區(qū)自行擬定治療方案。療程同治療組。

1.3 評定方法

治療前、治療后3周、治療后2個(gè)月隨訪時(shí)，采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)對患者進(jìn)行測評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對照組上肢FMA評分治療后提高(P＜0.05)，但隨訪期與治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療后和隨訪期均較治療前明顯提高(P＜0.01)。治療后和隨訪期，治療組上肢FMA評分均明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2、表3。

兩組下肢FMA評分治療后和隨訪期均較治療前提高(P＜0.05)，治療組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表4、表5。

對照組MBI評分治療后和隨訪期均與治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療組治療后和隨訪期均較治療前明顯提高(P＜0.01)。治療后和隨訪期，治療組MBI評分均明顯高于對照組(P＜0.01)。見表6、表7。

表2 治療前后兩組上肢FMA評分比較

表3 治療前和隨訪期兩組上肢FMA評分比較

表4 治療前后兩組下肢FMA評分比較

表5 治療前和隨訪期兩組下肢FMA評分比較

表6 治療前后兩組MBI評分比較

表7 治療前和隨訪期兩組上肢MBI評分比較

3 討論

早期機(jī)構(gòu)康復(fù)對腦卒中患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力恢復(fù)有良好效果[18]，但費(fèi)用相對較高。社區(qū)康復(fù)是康復(fù)服務(wù)的重要途徑，是機(jī)構(gòu)康復(fù)的延續(xù)，既減少患者的住院費(fèi)用，又不對患者結(jié)局產(chǎn)生消極影響[19]。社區(qū)康復(fù)應(yīng)以功能為向?qū)?，確定患者的基本功能障礙和主動康復(fù)需求，以患者主動康復(fù)需求作為優(yōu)先治療目標(biāo)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，盡管社區(qū)康復(fù)對腦卒中后遺癥期患者運(yùn)動功能改善效果不明顯，但可提高其生活自理能力，提高生活質(zhì)量。也有研究發(fā)現(xiàn)[23]，社區(qū)一級康復(fù)能使康復(fù)精準(zhǔn)化，降低康復(fù)費(fèi)用，更有效改善腦卒中患者運(yùn)動功能和生活質(zhì)量。不同級別的康復(fù)起不同作用，三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)能有效改善患者功能和生活質(zhì)量[24]。但受社區(qū)康復(fù)起步晚、社區(qū)康復(fù)需求大、社區(qū)康復(fù)力量弱、差異化的精準(zhǔn)治療無法實(shí)現(xiàn)、機(jī)構(gòu)康復(fù)與社區(qū)康復(fù)無法有效對接等因素制約，社區(qū)康復(fù)效果也受到影響[25-26]。

本科在做好自身發(fā)展的同時(shí)，與區(qū)內(nèi)10家社區(qū)衛(wèi)生中心組建康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，邀請市內(nèi)中西醫(yī)康復(fù)專家對社區(qū)康復(fù)醫(yī)師每年2次集中培訓(xùn)；在康復(fù)診療、護(hù)理等方面進(jìn)行結(jié)對指導(dǎo)；根據(jù)社區(qū)醫(yī)師特長，進(jìn)行針灸、中藥、康復(fù)儀器和技術(shù)等方面的針對性互動指導(dǎo)。全區(qū)康復(fù)診療技術(shù)水平較為一致，康復(fù)診療技術(shù)相對統(tǒng)一，使康復(fù)在社區(qū)得到更好延續(xù)。

本研究顯示，兩組患者在社區(qū)康復(fù)后，均能提高患者運(yùn)動功能及日常生活能力。但康復(fù)結(jié)對指導(dǎo)模式效果更明顯?？梢?，完善的康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)能夠促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究尚處于初步探索階段，社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)協(xié)作的廣度、深度還不夠完善。有待在康復(fù)病種的多樣化、社區(qū)康復(fù)協(xié)作模式的精準(zhǔn)化，以及居家康復(fù)方面進(jìn)行深入研究。