劉根林，周紅俊，李建軍，張纓，鄭櫻，郝春霞，衛(wèi)波，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068

兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常主要表現(xiàn)為不同程度髖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)病率非常高[1-5]。據(jù)國(guó)際脊髓損傷網(wǎng)的數(shù)據(jù)[1]，10歲以下兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率達(dá)80%，而5歲以下兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率則達(dá)100%。髖關(guān)節(jié)脫位不但影響患者的站立和步行訓(xùn)練，也影響外觀和日常生活質(zhì)量，并繼發(fā)一系列心理和社會(huì)問(wèn)題，臨床應(yīng)給予高度重視。

我們觀察到，常規(guī)扶助行器戴膝踝足矯形器站立訓(xùn)練不能有效預(yù)防脊髓損傷兒童髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生；兒童脊髓損傷后坐位和臥位姿勢(shì)不當(dāng)可能是造成髖關(guān)節(jié)脫位高發(fā)病率的主要原因。

1 資料與方法

本科自2017年3月，安排專人對(duì)脊髓損傷患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行專門的一對(duì)一指導(dǎo)，采取具體措施，使患兒在坐位和臥位時(shí)保持髖關(guān)節(jié)持續(xù)處于適度外展位。截止于2018年7月底，共完成專門指導(dǎo)47例。其中女孩43例，男孩4例；年齡2歲1個(gè)月～13歲，中位數(shù)6歲9個(gè)月；胸部脊髓損傷46例，頸部脊髓損傷1例，因近半數(shù)脊髓損傷兒童年齡＜6歲，不能確定神經(jīng)損傷水平和損傷程度；病程5 d～6年，中位數(shù)52 d。

2 結(jié)果

完成隨訪1年3例，隨訪6個(gè)月8例，隨訪3個(gè)月12例，其余病例因入組時(shí)間短，有待進(jìn)一步觀察。

在完成隨訪的23例患兒中，新發(fā)髖關(guān)節(jié)半脫位1例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育接近正常18例；其余4例入組時(shí)已有髖關(guān)節(jié)半脫位，采取預(yù)防措施后，髖關(guān)節(jié)半脫位未加重。

3 討論

由于兒童脊髓損傷臨床上以胸段完全性損傷為主[6-11]，下面以胸段完全性損傷為例，介紹具體做法。

3.1 站立位

扶助行器戴下肢膝踝足矯形器站立訓(xùn)練是目前臨床常規(guī)訓(xùn)練，要求每次站立30～45 min，每天2～3次。具體要求雙足站立與肩同寬，髖關(guān)節(jié)適度外旋，使股骨頭與髖臼充分接觸，利于髖臼發(fā)育。

注意：兒童站立訓(xùn)練時(shí)應(yīng)戴腰圍保護(hù)腰部。

對(duì)胸段完全性脊髓損傷兒童，由于腰部肌力弱或肌力喪失，需借助腰圍保持腰椎的生理曲度，并完成對(duì)腰部以上身體的支撐。沒(méi)有腰圍的保護(hù)，患兒會(huì)很快出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，而脊柱側(cè)彎可誘發(fā)或加重髖關(guān)節(jié)脫位。臨床上已發(fā)現(xiàn)這樣的病例，因長(zhǎng)期不戴腰圍，患兒脊柱側(cè)彎不斷加重，以至肺臟受壓，出現(xiàn)呼吸困難。該病例配戴腰部支具后呼吸困難得到緩解。

誤區(qū)：擔(dān)心長(zhǎng)期戴腰圍后對(duì)腰圍形成依賴。

解釋：腰部肌力弱或肌力喪失需借助腰圍來(lái)完成腰部功能，正如下肢肌力弱或肌力喪失的人需要借助拐杖或輪椅一樣，是必要的，也是合理的。應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行耐心教育，建議不要盲目拒絕使用腰圍。

3.2 輪椅坐位

與成人相比，兒童髖臼較淺。患兒坐在輪椅上時(shí)，在下肢肌力喪失的情況下，由于大腿重力影響，髖關(guān)節(jié)趨向于內(nèi)收(雙膝關(guān)節(jié)并攏)以保持坐位平衡。這時(shí)，股骨以髖臼下緣為支點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，引起股骨頭脫離髖臼，髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加。由于患兒白天大部分時(shí)間都在輪椅上度過(guò)，因此坐位姿勢(shì)不正確可能是脊髓損傷兒童髖關(guān)節(jié)脫位高發(fā)病率的重要原因。保持正確坐姿的關(guān)鍵是避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，盡量使髖關(guān)節(jié)保持適度外展。建議使用膝關(guān)節(jié)撐開墊以避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，使用髖關(guān)節(jié)支撐墊以支撐髖關(guān)節(jié)。見圖1、圖2。

膝關(guān)節(jié)撐開距離(供參考)：≤3歲4～5 cm；4～6歲5～6 cm；≥7歲6～12 cm。

髖關(guān)節(jié)支撐墊(供參考)：以臀部外側(cè)距離輪椅側(cè)面擋板3 cm的標(biāo)準(zhǔn)兒童輪椅為例，采用中等硬度海綿制作，規(guī)格約10×6×8 cm。

3.3 臥位

仰臥位在膝關(guān)節(jié)放置膝關(guān)節(jié)撐開墊，使髖關(guān)節(jié)保持適度外展。

側(cè)臥位以右側(cè)側(cè)臥為例，這時(shí)左股骨以髖臼下緣為支點(diǎn)旋轉(zhuǎn)；左小腿無(wú)支撐時(shí)，自身重力作用使股骨遠(yuǎn)端下垂，引起左側(cè)股骨頭趨于脫離髖臼。故正確側(cè)臥姿勢(shì)的關(guān)鍵是避免股骨遠(yuǎn)端下垂。右側(cè)側(cè)臥時(shí)在左小腿下方放置支撐墊，左側(cè)側(cè)臥時(shí)在右小腿下方放置支撐墊。支撐墊支撐范圍應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，支撐高度應(yīng)足以使髖關(guān)節(jié)保持適度外展。

髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。俯臥位有預(yù)防髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮的作用，有助于減少髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)鼓勵(lì)患兒每天至少俯臥1 h。

3.4 家長(zhǎng)教育

為有效預(yù)防兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，對(duì)患兒家長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行耐心教育，內(nèi)容包括：①兒童脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)很高；②在坐位和臥位保持髖關(guān)節(jié)處于適度外展位，是預(yù)防患兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的有效手段，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，至少到12～14歲；③站立訓(xùn)練或日常坐輪椅活動(dòng)時(shí)應(yīng)戴腰圍保護(hù)腰部，不要盲目拒絕使用腰圍；④隨年齡增長(zhǎng)及時(shí)更換膝踝足矯形器；⑤避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度被動(dòng)活動(dòng)；⑥定期復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線。

圖1 膝關(guān)節(jié)撐開墊和髖關(guān)節(jié)支撐墊的放置位置

圖2 膝關(guān)節(jié)撐開墊和髖關(guān)節(jié)支撐墊的使用