梁豐，李厥寶，霍文璟，王尊，程瑞動(dòng)，張大威，葉祥明

1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州市310014；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京市210029

腦卒中已成為我國民眾，尤其是老年人的致殘首要因素[1]，常引起不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。平衡和步行功能障礙是腦卒中患者最普遍的功能障礙，是阻礙患者回歸家庭和社會(huì)的關(guān)鍵問題。老年腦卒中患者在腦卒中群體中占比最大，加上肢體代償能力、康復(fù)的主觀愿望以及認(rèn)知功能等較年輕人差，使老年腦卒中患者平衡和步行能力康復(fù)更難[3]。

普拉提運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)核心控制以及運(yùn)動(dòng)與呼吸的配合，已被認(rèn)為是理想的康復(fù)治療項(xiàng)目[4]。普拉提運(yùn)動(dòng)可以有效改善老年人下肢運(yùn)動(dòng)功能[5]。本研究觀察普拉提運(yùn)動(dòng)對老年腦卒中患者平衡功能、步行能力和下肢功能的康復(fù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2017年12月浙江省人民醫(yī)院老年腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～75歲；②首次發(fā)病，單側(cè)病灶；③病情及生命體征平穩(wěn)；④病程≥3個(gè)月；⑤認(rèn)知功能基本正常，可以理解動(dòng)作，配合指令；⑥運(yùn)動(dòng)功能滿足完成本試驗(yàn)中普拉提訓(xùn)練動(dòng)作；⑦對研究知情同意，并簽署知情同意書，合作性強(qiáng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、帕金森病等，以及前庭或小腦功能障礙；②伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③伴其他影響平衡及步行的肌肉骨關(guān)節(jié)疾患，如骨折、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱外傷等；④嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神障礙等。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差、發(fā)生不良事件、發(fā)生并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；②采用其他治療方法，特別是用對試驗(yàn)結(jié)果影響較大的治療方法；③自然脫落或死亡；④最終資料不全，無法判定療效。

共納入患者60例。將患者編號(hào)，在隨機(jī)數(shù)字表中任意行任意列順序抄寫60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，與患者編號(hào)對應(yīng)，將隨機(jī)數(shù)字按照大小編寫秩次，秩次1～30為對照組，秩次31～60為普拉提組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

本研究已經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均根據(jù)病情進(jìn)行控制血壓、血糖、血脂及營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)藥物治療。采用常規(guī)偏癱康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)療法以及相應(yīng)神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法?？祻?fù)訓(xùn)練每次40 min，每周6次，共10周。

普拉提組另加普拉提運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。遴選難度適宜的普拉提運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.1 墊上運(yùn)動(dòng)

1.2.1.1 抬膝

患者仰臥位，雙腿分開與髖部同寬，雙手掌交疊枕在腦后，腰部自然彎曲離地。呼氣，將患腿慢慢抬起，膝往胸口收，保持骨盆穩(wěn)定。待膝關(guān)節(jié)成90°，吸氣，保持姿勢5～10 s，呼氣還原。重復(fù)進(jìn)行8～10次。

1.2.1.2 骨盆卷動(dòng)

患者仰臥位，骨盆正中，雙腿彎曲，雙腳分開平行踏在墊上，雙手掌交疊枕在腦后。下頜稍內(nèi)收，后頸部伸展。吸氣，腹部用力收縮，雙腳下壓，使骨盆向上卷起，臀、腰、背部陸續(xù)離地。呼氣，慢慢還原。重復(fù)進(jìn)行8～10次。

1.2.1.3 脊椎旋轉(zhuǎn)

患者仰臥位，雙腿屈膝并攏，雙臂伸展放于體側(cè)，掌心向下。先吸氣然后呼氣，同時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙膝、雙腳并攏轉(zhuǎn)向另一側(cè)貼近地面，肩胛骨不要離開地面，保持脊椎正直；吸氣還原。左右各1次為1組，重復(fù)4～5組。

1.2.2 波速球訓(xùn)練

進(jìn)行難度逐漸增加的波速球訓(xùn)練。先行波速球上站立訓(xùn)練，再進(jìn)行波速球上弓步訓(xùn)練，最后進(jìn)行波速球上踩踏和球面踏步訓(xùn)練，4組動(dòng)作每組12 min，組間休息2～3 min。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力，站立、踩踏等動(dòng)作可選擇在平衡杠內(nèi)完成。

以上普拉提訓(xùn)練每周6次，共10周。

普拉提訓(xùn)練過程中，治療師位于患者偏癱側(cè)，確保安全并提供訓(xùn)練指導(dǎo)，必要時(shí)予以輔助，并糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，確?；颊呔馨踩?、正確地完成訓(xùn)練。

1.3 評定方法

訓(xùn)練前、訓(xùn)練5周后和訓(xùn)練10周后，由同一康復(fù)醫(yī)師在對分組情況不知情下，分別采用以下方法進(jìn)行評定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)

包括站起、坐下、獨(dú)立站立等14個(gè)評分項(xiàng)目，總分56分，評分越高平衡功能越好。

1.3.2 10米最大步行速度(10-metre Maximum Walking Speed,MWS)

測定患者徒步或借助手杖走完10 m長步道的最大速度，測3次，取最快一次數(shù)值。

1.3.3 計(jì)時(shí)起立-行走測試(Timed'Up and Go'Test,TUGT)

記錄患者由坐位獨(dú)立站起，行走3 m，轉(zhuǎn)身返回，再轉(zhuǎn)身坐下的時(shí)間。從脊柱離開椅子靠背開始秒表計(jì)時(shí)，到返回同一位置坐下結(jié)束。測3次，兩次間休息1～2 min，取平均值。

1.3.4 Fugl-Meyer評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

參照Fugl-Meyer評定臨床實(shí)踐及研究的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練程序進(jìn)行[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(QL,QU)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓(xùn)練前，兩組間BBS評分、MWS、TUGT時(shí)間和FMA-LE評分均無顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練5周后，兩組BBS評分、MWS、TUGT時(shí)間和FMA-LE評分與治療前比略有改善，但無顯著性差異(P＞0.05)，普拉提組各指標(biāo)略優(yōu)于對照組，但無顯著性差異(P＞0.05)。

訓(xùn)練10周后，兩組BBS評分、MWS、TUGT時(shí)間和FMA-LE評分均較治療前改善(P＜0.05)，且普拉提組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

見表2～表5。

表2 治療前和治療5周后兩組BBS評分比較

表3 治療前和治療5周后兩組MWS比較(m/min)

表4 治療前和治療5周后兩組TUGT時(shí)間比較(s)

表5 治療前和治療5周后兩組FMA-LE評分比較

3 討論

老年腦卒中患者平衡與步行功能障礙是康復(fù)難點(diǎn)，本研究將普拉提運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年腦卒中患者康復(fù)?？紤]到年齡對運(yùn)動(dòng)安全性及配合度的影響，本研究選取75歲以下的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)，10周普拉提訓(xùn)練后，老年腦卒中患者的平衡、步行及下肢功能就得到提高，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；但訓(xùn)練5周時(shí)效果還不明顯。這說明普拉提訓(xùn)練要達(dá)到一定時(shí)間才可收效。

約75%腦卒中患者會(huì)遺留平衡功能障礙[8]，是阻礙老年腦卒中患者康復(fù)的重要問題。腦卒中患者平衡功能障礙主要由運(yùn)動(dòng)或感覺通路受損，導(dǎo)致肌張力和肌力異常及運(yùn)動(dòng)控制障礙[9]等引起。平衡功能受損會(huì)顯著增加老年腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并直接影響患者的移動(dòng)能力[10-12]，導(dǎo)致患者生活依賴，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究顯示，普拉提運(yùn)動(dòng)可明顯改善老年腦卒中患者的平衡功能，與Shea等[13]的結(jié)果一致。

普拉提改善老年腦卒中患者平衡功能的機(jī)制可能主要有兩點(diǎn)：普拉提運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)軀干深層及腰腹臀部肌肉力量，改善機(jī)體核心穩(wěn)定性和控制能力；普拉提運(yùn)動(dòng)能提高患者柔韌性和協(xié)調(diào)能力。核心肌群對平衡的維持至關(guān)重要[14]，而腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，患側(cè)肌力，尤其是軀體前屈肌力下降明顯，核心肌群功能下降，導(dǎo)致平衡障礙。普拉提運(yùn)動(dòng)的中心是通過增加核心部位(腰椎-骨盆-髖系統(tǒng)和軀干)訓(xùn)練，強(qiáng)化核心肌群力量[15]，從而增加患者核心肌力和核心穩(wěn)定性，提高平衡功能。另外，普拉提是一種舒緩全身肌肉，提高人體整體控制能力的運(yùn)動(dòng)，既注重人體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)和鍛煉，又關(guān)注呼吸與動(dòng)作協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)身心和諧統(tǒng)一[16]。因此普拉提可以顯著改善老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)控制力和協(xié)調(diào)柔韌性[17]，使其平衡能力得到改善。

步行功能是決定腦卒中患者生活自理和重返社會(huì)的重要因素。腦卒中患者步行功能除與平衡功能有關(guān)外，還與心肺功能和偏癱側(cè)下肢力量相關(guān)[18]。MWS是評價(jià)步行速度的敏感指標(biāo)。本研究顯示，普拉提運(yùn)動(dòng)可明顯提高老年腦卒中患者的步行速度。但有研究顯示，普拉提運(yùn)動(dòng)并不能改善腦癱患者的步行速度[19]，與本試驗(yàn)結(jié)論不同，可能與試驗(yàn)的對象和普拉提運(yùn)動(dòng)的介入時(shí)間及運(yùn)動(dòng)方式不同有關(guān)。步速可客觀反映腦卒中患者的步行能力，步速的提高主要與患者下肢肌力及負(fù)重能力改善相關(guān)[20]。普拉提運(yùn)動(dòng)改善腦卒中患者步行速度的機(jī)制，可能是強(qiáng)化患者健側(cè)及患側(cè)下肢的肌力及負(fù)重能力[13]，從而改善患者的步行功能。

本研究選擇的普拉提運(yùn)動(dòng)均是規(guī)律、長時(shí)間、涉及全身大肌群的運(yùn)動(dòng)，可提高患者心肺耐力[21]，從而增加患者的步行距離和轉(zhuǎn)移距離，提高其步行功能。波速球上訓(xùn)練能增加下肢肌力和負(fù)重能力，改善本體感覺輸入，降低肌張力，抑制異常伸展模式，促進(jìn)伸肌與屈肌協(xié)調(diào)[13]，從而促進(jìn)下肢步行功能的恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，普拉提訓(xùn)練可以明顯改善老年腦卒中患者下肢功能。FMA可以有效評定腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能[22-23]。核心肌群穩(wěn)定性、下肢肌力以整體協(xié)調(diào)能力的改善，可能是普拉提運(yùn)動(dòng)改善老年腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制之一。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)分離程度越高，F(xiàn)MA評分也越高[24]。普拉提運(yùn)動(dòng)，尤其是墊上運(yùn)動(dòng)針對膝和骨盆分別訓(xùn)練，以及普拉提運(yùn)動(dòng)對異常運(yùn)動(dòng)模式的抑制作用[13]，可能促進(jìn)老年腦卒中患者下肢分離運(yùn)動(dòng)，從而改善下肢功能。Bian等[25]研究發(fā)現(xiàn)，普拉提運(yùn)動(dòng)可以引起整個(gè)腦區(qū)α波顯著增加，影響特定腦區(qū)功能，促進(jìn)腦功能重塑和重組。而腦功能重塑和重組是腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，普拉提運(yùn)動(dòng)改善老年腦卒中患者下肢功能的機(jī)制可能還與其促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能重塑有關(guān)。

綜上所述，普拉提運(yùn)動(dòng)可以明顯改善老年腦卒中患者平衡功能、步行能力及下肢功能，為老年腦卒中患者平衡功能及步行能力康復(fù)提供了一種新方法。但本研究樣本量少，評估方法簡單。今后將擴(kuò)大樣本量，增加不同年齡段患者對比。評定方面，可加入平衡儀、肌電圖等更現(xiàn)代化的評估方法，并增加評定次數(shù)，進(jìn)一步明確普拉提運(yùn)動(dòng)對腦卒中偏癱患者平衡功能、步行能力及下肢功能的影響機(jī)制。另外，今后還應(yīng)在試驗(yàn)組和對照組總訓(xùn)練時(shí)間相同的情況下，進(jìn)一步研究普拉提運(yùn)動(dòng)對老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)，以便制定更個(gè)體化的康復(fù)方案。