伍娉娉 甘愛(ài)華 黃淑蘭

壓瘡即壓力性潰瘍，是一種由摩擦力和/或剪切力等多因素綜合作用引起的皮膚或皮下組織局限性損傷、壞死狀態(tài)[1]。骨科住院患者由于創(chuàng)傷等原因?qū)е伦岳砟芰ο陆?，多?shù)患者需要長(zhǎng)期臥床治療，加之營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚潮濕等原因使骨科成為壓瘡高發(fā)病區(qū)[2]。壓瘡的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生存質(zhì)量，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與社會(huì)負(fù)擔(dān)。有資料表明，針對(duì)壓瘡高發(fā)患者采取科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理措施，能有效降低壓瘡的發(fā)生率[3]。本研究在骨科臥床患者壓瘡管理過(guò)程中，完善三級(jí)監(jiān)控護(hù)理管理流程以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2015年7月-2016年7月在我院骨科就診的臥床患者86例為對(duì)照組；選取2016年8月-2017年8月的86例骨科臥床患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨科臥床患者；②年齡≥50歲；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②伴有嚴(yán)重感染、免疫障礙性疾病、腫瘤等疾病。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理管理模式，即護(hù)理人員收集新入院患者基礎(chǔ)資料，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、護(hù)理干預(yù)和健康宣教。觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施三級(jí)監(jiān)控護(hù)理管理模式，具體如下。

1.2.1 建立三級(jí)監(jiān)控體系

由骨科病區(qū)責(zé)任護(hù)士實(shí)施第一級(jí)監(jiān)控；由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理督導(dǎo)組實(shí)施第二級(jí)監(jiān)控，其中護(hù)理督導(dǎo)組由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、工作資歷高的護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和考核工作；由護(hù)理部及壓瘡專(zhuān)科護(hù)理小組實(shí)施第三級(jí)監(jiān)控，其中壓瘡專(zhuān)科護(hù)理小組的成員由5名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核成績(jī)優(yōu)異的臨床護(hù)理人員組成[4]。

1.2.2 一級(jí)監(jiān)控

由骨科病區(qū)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任一級(jí)監(jiān)控。責(zé)任護(hù)士首先對(duì)新入院骨科患者進(jìn)行壓瘡高危因素評(píng)估。評(píng)估方法借鑒Braden評(píng)分法[5]，結(jié)合骨科患者的病情特點(diǎn)制定“骨科患者壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表”，該評(píng)估表包括正反兩面，正面為“骨科患者皮膚情況交接記錄單”，內(nèi)容為日期、床號(hào)、姓名、診斷、局部皮膚情況、采取措施及評(píng)估護(hù)理人員簽名；反面為“骨科壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表”和采取的護(hù)理措施。皮膚評(píng)估時(shí)特別注意壓瘡高發(fā)部位(如骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等)以及醫(yī)療器械與皮膚接觸部位(如固定支架、護(hù)頸圈、夾板等)。影響壓瘡的危險(xiǎn)因素有年齡、臥床時(shí)間、皮膚狀態(tài)(壓瘡好發(fā)部位)、患者營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)病變、骨折部位、摩擦力和剪切力、依從性7個(gè)方面，根據(jù)評(píng)估分值將患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分為：極高風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、低度風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)首次的評(píng)估結(jié)果決定之后的評(píng)估頻次(視病情每周或每2天評(píng)估1次)。對(duì)于壓瘡中、低風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)做好壓瘡的預(yù)防教育，向患者講解預(yù)防壓瘡的必要性和方法，如關(guān)節(jié)活動(dòng)、翻身技巧、皮膚護(hù)理、氣墊的使用等。對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)患者，除以上護(hù)理措施外，強(qiáng)調(diào)翻身的重要性，根據(jù)患者基礎(chǔ)情況，相應(yīng)增加翻身次數(shù)，各班護(hù)理人員進(jìn)行床邊交接班，認(rèn)真填寫(xiě)床頭翻身登記卡，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，視情況使用新型敷料對(duì)患者受壓皮膚進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)[6-8]。翻身前后，注意綜合評(píng)估患者的病情、管道、肢體狀況等，并做好護(hù)患溝通、解釋工作，以取得患者的信任和配合。

1.2.3 二級(jí)監(jiān)控

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，責(zé)任護(hù)士正確評(píng)估壓瘡級(jí)別，客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡報(bào)告，制定護(hù)理計(jì)劃，并上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)審核、修訂護(hù)理計(jì)劃，并將患者壓瘡報(bào)告與護(hù)理計(jì)劃在24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理督導(dǎo)組。督導(dǎo)小組審核壓瘡報(bào)告及護(hù)理計(jì)劃后，來(lái)科室針對(duì)護(hù)理工作的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，詳細(xì)檢查護(hù)理工作的執(zhí)行質(zhì)量，并針對(duì)問(wèn)題給予指導(dǎo)。對(duì)于Ⅲ期及以上的壓瘡，責(zé)任護(hù)士需在12 h內(nèi)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)會(huì)診單申請(qǐng)會(huì)診。壓瘡專(zhuān)科小組到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，對(duì)患者壓瘡部位情況進(jìn)行核實(shí)、評(píng)估，分享以往成功經(jīng)驗(yàn)，并提出專(zhuān)科針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn)；護(hù)理督導(dǎo)組根據(jù)壓瘡專(zhuān)科小組提供的意見(jiàn)和建議做好監(jiān)督、記錄和階段性評(píng)估工作。

1.2.4 三級(jí)監(jiān)測(cè)

護(hù)理部總結(jié)壓瘡管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，不斷改進(jìn)管理制度，并將各環(huán)節(jié)護(hù)理工作質(zhì)量作為考核依據(jù)。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行最新壓瘡知識(shí)和技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括壓瘡管理制度、壓瘡預(yù)防、評(píng)估、分期及依據(jù)等，主要以學(xué)術(shù)講座、現(xiàn)場(chǎng)演示及外出參觀(guān)學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式進(jìn)行，鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員積極主動(dòng)學(xué)習(xí)壓瘡最新理念和新技術(shù)，能夠?qū)函忂M(jìn)行正確分期，熟悉各種壓瘡用具的使用條件和作用，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核， 并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者壓瘡發(fā)生的情況。

表1 2組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)組壓瘡發(fā)生率為3.49%(3/86)，低于對(duì)照組的13.95%(12/86)，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.916，P=0.015)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者及社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高。壓瘡的發(fā)生嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，加重患者及家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[9]。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，如何有效預(yù)防和管理壓瘡的發(fā)生一直是全球護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的問(wèn)題[10]。護(hù)理人員在壓瘡的預(yù)防和管理過(guò)程中起關(guān)鍵性的作用。

本研究自下而上由責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)及督導(dǎo)小組-護(hù)理部及壓瘡專(zhuān)科小組組成三級(jí)壓瘡監(jiān)控管理組織。真正做到了入院評(píng)估常態(tài)化、報(bào)告制度化，達(dá)到了壓瘡管理的基礎(chǔ)控制、環(huán)節(jié)控制、終末控制。在此基礎(chǔ)上全院壓瘡發(fā)生率降低。李亞琴等[11]認(rèn)為臨床護(hù)理人員仍更多的依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)壓瘡進(jìn)行質(zhì)量管理，缺乏科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的壓瘡質(zhì)量管理體系。Halfens等[12]研究發(fā)現(xiàn)Braden評(píng)分量表具有較好的信效度和靈敏度，在臨床護(hù)理工作中可以很好的用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。結(jié)合Braden評(píng)分量表與骨科臨床特點(diǎn)，本研究制訂骨科患者壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表進(jìn)行壓瘡相關(guān)因素的評(píng)估，避免護(hù)理人員僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，有效規(guī)避主觀(guān)判斷。本研究在規(guī)范評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂針對(duì)性護(hù)理方案。通過(guò)對(duì)責(zé)任護(hù)士一級(jí)監(jiān)控流程的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，在基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，有效的降低了壓瘡發(fā)生率。

研究[13-16]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)護(hù)理人員缺乏有效預(yù)防和控制壓瘡發(fā)生的相關(guān)知識(shí)，主要原因是缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)、學(xué)習(xí)途徑及學(xué)習(xí)指導(dǎo)，對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)教育可以有效降低壓瘡的發(fā)生。針對(duì)此問(wèn)題，護(hù)理部及壓瘡專(zhuān)科護(hù)理人員組織了對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡處理技能培訓(xùn)，完善壓瘡管理制度，重視護(hù)理人員工作能力、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況并通過(guò)督查制度形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的循環(huán)系統(tǒng)。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極通過(guò)自主學(xué)習(xí)，不斷提升自我，從而提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[17]。