羅 靜，林 松，崔蓮花

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島 266011)

長(zhǎng)期以來(lái)，少肌癥一直被認(rèn)為是自然衰老而非疾病的特征，然而，最近的研究表明，少肌癥與癌癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)退行性疾病等各種疾病有關(guān)[1]。有研究顯示，在60～70歲的人群中占5%～13%，在80歲及以上的人群中占11%～50%。少肌癥人群的日?；顒?dòng)能力和握力出現(xiàn)明顯下降，造成了相當(dāng)大的衛(wèi)生和社會(huì)成本[2]。少肌癥的產(chǎn)生和年齡、激素、代謝、營(yíng)養(yǎng)方面都有關(guān)系。目前，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)方面的研究主要集中于脂肪、蛋白質(zhì)方面，關(guān)于維生素D和少肌癥之間關(guān)系的研究比較少。研究表明，血清維生素D缺乏與許多骨骼肌肉疾病有關(guān)，如肌肉無(wú)力、骨軟化、少肌癥。維生素D是一種脂溶性維生素，其循環(huán)代謝產(chǎn)物為25-羥維生素D[25(OH)D]。臨床上，常用血清中25(OH)D總濃度來(lái)評(píng)估血清總的維生素D狀態(tài)[2]。研究顯示，維生素D的缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉纖維的萎縮。也有研究顯示，補(bǔ)充維生素D會(huì)增加肌肉力量?，F(xiàn)就血清維生素D 水平和少肌癥的關(guān)系以及機(jī)制方面作一個(gè)系統(tǒng)綜述。

1 維生素D的代謝

陽(yáng)光中的紫外線可以誘導(dǎo)皮膚產(chǎn)生維生素D3，這種方式產(chǎn)生的維生素D占總的維生素D產(chǎn)生的80%～90%，而一些食物中攝入的維生素D量?jī)H占10%～20%[3]。從食物中得來(lái)的維生素D，與脂肪一起吸收，吸收部位主要在空腸與回腸。吸收的維生素D與乳糜微粒相結(jié)合，口服維生素D與乳糜微粒結(jié)合，比從皮膚中來(lái)的與蛋白結(jié)合者易于分解[4]。維生素D先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中經(jīng)25-羥化酶系統(tǒng)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]，具有微弱的抗佝僂病作用。然后在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，經(jīng)1-羥化酶系統(tǒng)作用進(jìn)一步羥化為1，25(OH2)D3，其生物活性大大增強(qiáng)，可經(jīng)血循環(huán)作用于遠(yuǎn)處靶器官(主要為腸、腎及骨)[5]。老年人群中，由于活動(dòng)能力受到限制以及肝腎功能的下降，故其維生素D的主要來(lái)源就是飲食攝入。

2 維生素D的缺乏和不足

關(guān)于血清維生素D水平的不足，不同學(xué)者有不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。有的學(xué)者將維生素D缺乏定義為血清維生素D水平低于25nmol/L，并且伴有相應(yīng)的臨床指征的變化，如甲狀旁腺激素(PTH)的降低，因在血清25(OH)D范圍6～60 ng/mL(15～150 nmol /L)內(nèi)，未見(jiàn)可以抑制血清甲狀旁腺激素的閾值，但超出這個(gè)界限血清甲狀旁腺激素與血清25(OH)D呈負(fù)相關(guān)[6]。也有一些學(xué)者在定義維生素D缺乏時(shí)候不考慮臨床指征的變化僅僅把血清學(xué)指標(biāo)作為參考依據(jù)，他們指出，正常血清維生素D水平≥75nmol/L、不足為50～75nmol/L、缺乏是27.5～49.99nmol/L、嚴(yán)重缺乏是<27.5nmol/L[7]。研究顯示，維生素D的缺乏常出現(xiàn)在老年人群中，正常人群在冬季容易出現(xiàn)維生素D缺乏。因?yàn)檠芯康牡赜蚝腿巳旱牟煌实贸龅慕Y(jié)論也存在差異。

3 維生素D缺乏和肌肉功能

維生素D缺乏對(duì)肌肉的形態(tài)和功能都會(huì)產(chǎn)生影響。微觀上：嚴(yán)重缺乏維生素D的成年人中，肌肉活檢顯示主要是II型肌纖維萎縮。II型肌肉纖維屬于快速收縮型的纖維，有研究顯示，II型纖維可以維持老年人群的肌肉數(shù)量，預(yù)防老年人跌倒[8]。也有研究顯示，維生素D缺乏者的組織切片顯示II型肌纖維萎縮伴隨纖維間隙增大、脂肪纖維化和糖原顆粒沉積[9]。宏觀上：韓國(guó)KNHANES IV研究(6791例)結(jié)果顯示，在男性中血清25(OH)D水平與總瘦體重、軀干瘦體重和四肢瘦體重(β=0.031-O.043)相關(guān)[10]。還有澳大利亞和新西蘭的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D水平和瘦體重及肌肉力量呈正相關(guān)，且血清25(OH)D是肌肉數(shù)量和肌肉力量下降的預(yù)測(cè)因素。

4 維生素D和少肌癥的關(guān)系

4.1 臨床研究

通過(guò)萬(wàn)方、知網(wǎng)、PubMed和Web of Science共搜索了9篇關(guān)于血清維生素D水平與少肌癥的關(guān)系的觀察性研究。這些研究中納入的是年齡在50～88歲之間的老年人群，并且大部分都是亞洲人群，這與我們中國(guó)人的生活環(huán)境、地理位置有一定的相似性。研究結(jié)果都顯示，與正常對(duì)照人群相比較，少肌癥人群的血清維生素D水平是降低的(附表)[11-19]。

還有一些關(guān)于維生素D和肌肉功能的橫斷面調(diào)查，NHANES III橫斷調(diào)查的60歲及以上的男性和女性的分析中，血清25(OH)D水平高達(dá)94 nmol/L的人比低水平的受試者步速更快(2.44m步行測(cè)試)，并能更快地從椅子上站起來(lái)(坐立測(cè)試)[20]。這些研究還顯示，血清維生素D低于25 nmol/L的個(gè)體比25 nmol/L以上的個(gè)體機(jī)體活動(dòng)能力差。用手握力法測(cè)試，維生素D水平高于50 nmol/L者的肌肉力量也顯著高于低于此閾值者。

4.2 機(jī)制分析

首先，維生素D受體(VDR)是一種核受體并且和1，25(OH2)D有很高的親和力。1，25(OH)2D通過(guò)與VDR結(jié)合而發(fā)揮其主要作用，這二者結(jié)合可以在肌肉組織中調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的合成[9]。VDR常在成肌細(xì)胞分化為肌管的特定階段的肌肉組織中表達(dá)。維生素D可以直接作用于肌肉也是因?yàn)閂DR在骨骼肌細(xì)胞中含量豐富。其次，血清維生素D水平的降低和肌肉功能的下降都有一定的年齡依賴(lài)性。中老年人因肌肉功能下降而減少體力活動(dòng)，促進(jìn)久坐不動(dòng)的生活方式，從而減少日曬時(shí)間導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)維生素D的重要來(lái)源減少。還有研究顯示，這種維生素D水平降低而導(dǎo)致的肌纖維萎縮和老年慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的肌纖維萎縮形態(tài)學(xué)變化上有一致性[20]。最近，越來(lái)越多的證據(jù)表明，少肌癥的另一個(gè)危險(xiǎn)因素為胰島素抵抗。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，肌肉質(zhì)量每增加總體重的10%，胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少11%[22]。研究顯示，維生素D缺乏會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，補(bǔ)充維生素D可改善胰島素敏感性。此外，還發(fā)現(xiàn)肌肉是胰島素介導(dǎo)的糖脂代謝的主要部位，維生素D對(duì)胰島素抵抗大部分發(fā)生在骨骼肌中。因此，血清維生素D水平降低導(dǎo)致的全身胰島素抵抗會(huì)進(jìn)一步增加全身肌肉質(zhì)量的下降，進(jìn)而導(dǎo)致少肌癥的發(fā)生。這進(jìn)一步表明維生素D和少肌癥之間有著不可分割的聯(lián)系。

附表 血清維生素D水平和少肌癥關(guān)系研究的文章特點(diǎn)

綜上所述，少肌癥患者的血清維生素D水平比正常人群低，但是不排除有一定偶然性的存在，為了證明此結(jié)果的正確性，還需要進(jìn)一步的隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證?！?/p>