林 峰，黃艾晶，范曉棟

(1四川友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 610066；2成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 610500；3成都軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 610083)

近年來，慢性腎臟疾病在我國的發(fā)病率有逐漸升高趨勢，隨病情進(jìn)展最終出現(xiàn)終末腎疾病，臨床治療以腎臟代替治療為主，最主要的手段為血液透析[1]。血液透析對延長患者生命有重要意義，使終末期腎病患者存活時間增加。越來越多的研究者關(guān)注老年血液透析患者的生活質(zhì)量和生存率，使患者重新開始正常生活[2]。統(tǒng)計學(xué)顯示，血液透析在提升患者生存時間的同時加重患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，降低患者正常生活質(zhì)量、增加病死率[3]，是臨床工作的難點(diǎn)重點(diǎn)。為探討老年血液透析患者的一般營養(yǎng)狀態(tài)和可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，筆者將四川友誼醫(yī)院收治的血液透析患者分組研究，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇2016年12月—2018年2月期間四川友誼醫(yī)院血液凈化中心收治的血液透析患者共86例，依據(jù)患者年齡分為老年組和對照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合血液透析的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]，且規(guī)律血液透析時間超過6個月，但小于5年，平均每周2～3次，透析前血肌酐水平超過707mmol/L；(2)年齡>18歲，且不超過90歲，≥60歲為老年組、<60歲為對照組；(3)2w內(nèi)無手術(shù)、創(chuàng)傷、咳嗽、發(fā)燒等應(yīng)激反應(yīng)，6個月內(nèi)無輸血、出血病史；(4)意識清楚，自愿參與本研究并簽署知情同意書，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重全身性疾病，如合并心衰、水腫、尿毒癥腦病、腫瘤、代謝性疾??；(2)長期應(yīng)用免疫抑制劑。

1.2 研究方法和評價指標(biāo)

本研究主要通過患者主觀整體評估、相關(guān)營養(yǎng)生化指標(biāo)、人體成分分析等方法評價患者營養(yǎng)狀態(tài)及引起營養(yǎng)不良的相關(guān)因素，具體方法和內(nèi)容如下：(1)飲食調(diào)查，允許患者在家屬幫助下，回顧24h膳食攝入情況，將常規(guī)1d內(nèi)飲食情況記錄并交給營養(yǎng)師，包括進(jìn)食種類、數(shù)量、餐次等[5]；營養(yǎng)師根據(jù)患者提供的資料進(jìn)行核對，并參照食物圖譜和模型核實食物分量，錄入電腦并應(yīng)用我國食物營養(yǎng)素成分表營養(yǎng)軟件分析，判斷患者營養(yǎng)素攝入情況。(2)人體成分分析，包括身高、體重及體成分。身高測量時光腳、立正姿勢，肩胛、骶骨部、腳跟緊貼身高測量儀立柱上，準(zhǔn)確讀數(shù)。體重測定時光腳、短衣褲，站立于電子體重計踏板的中央，保證重心穩(wěn)定，單位為kg，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位。應(yīng)用體成分分析儀inbody S10分析患者的身體組分，測量前去除身體上金屬飾品及衣物，光腳[6]，測定患者的身體質(zhì)量指數(shù)、體脂肪、內(nèi)臟脂肪、內(nèi)臟脂肪面積、體脂百分比、瘦體組織、腰圍、骨骼肌、總水分/去脂肪體重等指標(biāo)。(3)血常規(guī)和生化指標(biāo)，標(biāo)本血為晨起空腹靜脈血，測定患者的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(Cr)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。(4)握力，應(yīng)用握力計測定患者握力水平，以拇指、虎口為一點(diǎn)，另外四指為一點(diǎn)，兩處夾擊用力，指針?biāo)蓜雍笏砷_并記錄讀數(shù)[7]。(5)PG-SGA測定，PG-SGA測定應(yīng)用PG-SGA評定表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括患者自我評估部分和醫(yī)務(wù)工作者評估兩部分，患者自評部分包括體重、活動和身體功能、癥狀、飲食情況，醫(yī)務(wù)人員評價包括體格檢查、代謝方面需求、疾病和營養(yǎng)需求關(guān)系；結(jié)果分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良(得分≥9分)、中度或可疑營養(yǎng)不良(4～8分)、營養(yǎng)狀態(tài)良好(0～3分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理和分析數(shù)據(jù)資料，計量資料間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表明兩組差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組一般資料分析

由表1可知，兩組患者的性別、收縮壓、TG、TC、Urea、Cr、UA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者舒張壓明顯低于對照組患者，差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組一般資料分析

2.2 飲食調(diào)查結(jié)果分析

由表2可知，老年組飲食中礦物質(zhì)磷、蛋白質(zhì)、總能量的攝入水平明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)；兩組礦物質(zhì)鈣、鈉、鉀、維生素A、維生素C、維生素E水平未見顯著差異(P>0.05)。

表2 兩組飲食調(diào)查分析

2.3 人體成分分析

兩組的體重和BMI差異不明顯，人體成分差異顯著，主要表現(xiàn)在內(nèi)臟脂肪面積和體質(zhì)百分比，老年組顯著高于對照組，但老年組的瘦體組織、骨骼肌、肌肉水平明顯低于對照組，以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組人體成分分析

2.4 血生化指標(biāo)、握力、PG-SGA評分結(jié)果分析

由表4可知，老年組的ALB、PAB、握力水平明顯降低，CRP、炎癥因子、營養(yǎng)不良發(fā)生率水平升高明顯，差異顯著(P<0.05)；兩組的Hb水平、淋巴細(xì)胞計數(shù)差異不明顯(P>0.05)。

表4 兩組血生化指標(biāo)和握力分析

3 討論

血液透析是臨床治療終末期腎病、延長患者生存率的重要方法，但老年人由于機(jī)體功能退化、身體器官不同程度退行性變，導(dǎo)致血液透析過程中感染率、住院率、死亡率高而生存率低，是臨床血液透析的重點(diǎn)研究內(nèi)容[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年血液透析患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)息息相關(guān)，血液透析過程中需要將機(jī)體有害物質(zhì)除去，在此過程中可導(dǎo)致營養(yǎng)素的丟失和蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，而終末腎疾病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積、腎臟功能下降引起的微炎癥狀態(tài)[9]，可加劇機(jī)體營養(yǎng)不良狀態(tài)。臨床現(xiàn)有的測定人體營養(yǎng)狀態(tài)的手段和指標(biāo)主要包括身高、體重、人體成分組成、營養(yǎng)相關(guān)血生化指標(biāo)等，能夠較為全面地反映機(jī)體營養(yǎng)成分和比例，對評價患者狀態(tài)和指導(dǎo)用藥有積極意義。其中，PG-SGA是KDOQI推薦使用的評價血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的一種方案，能夠獨(dú)立預(yù)測血透患者的營養(yǎng)水平和死亡率。BMI是一項簡單、有效反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。血生化指標(biāo)對患者生存期有預(yù)測意義，臨床研究顯示，低蛋白血癥是揭示血透患者死亡的重要指標(biāo)之一，ALB與患者死亡風(fēng)險呈線性相關(guān)關(guān)系，低蛋白血癥越嚴(yán)重、ALB水平越低，死亡可能性越高、預(yù)后越差。王金玲等[10]研究認(rèn)為，血液透析患者營養(yǎng)狀況越差患者預(yù)后越差，PA、ALB是營養(yǎng)不良的早期預(yù)測指標(biāo)，蛋白質(zhì)丟失、熱量攝入不足則該指標(biāo)下降明顯，死亡風(fēng)險越高；該研究認(rèn)為血液透析患者體內(nèi)炎癥明顯時不利于預(yù)后。田碧云等[11]研究認(rèn)為，維持性血液透析老年患者營養(yǎng)不良與機(jī)體微炎癥反應(yīng)、透析不充分、蛋白質(zhì)及能量攝入不足有關(guān)，同時與患者發(fā)病前機(jī)體狀態(tài)聯(lián)系密切，糖尿病患者應(yīng)注意選擇透析時機(jī)、避免不充分透析，可降低患者死亡率延長生存時間。劉翠萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年血液透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)用左卡尼汀可減輕患者炎性反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，對提升患者體力、食欲有積極意義，可改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和生存率。

本研究通過對86例血液透析患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)老年、年輕血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)差異較大，老年血液透析患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況。本研究通過對患者飲食、人體成分、血生化指標(biāo)、PG-SGA等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與對照組年輕血液透析患者相比，老年組患者整體營養(yǎng)狀態(tài)較差。老年組患者飲食量總體較少，蛋白質(zhì)攝入顯著低于對照組，足夠的蛋白攝入是維持機(jī)體正常狀態(tài)的必需品，蛋白不足而機(jī)體處于微炎癥環(huán)境，導(dǎo)致患者食欲降低、加重身體蛋白分解，使人體蛋白水平進(jìn)一步惡化、營養(yǎng)成分嚴(yán)重流失，加劇營養(yǎng)不良，不利于患者預(yù)后。臨床認(rèn)為血液透析患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良常見有兩種，一種是與蛋白質(zhì)、能量缺乏有關(guān)，可通過補(bǔ)充營養(yǎng)改善；另一種與機(jī)體炎癥有關(guān)，炎癥介質(zhì)抑制肌肉中蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)骨骼肌分解增加，引起機(jī)體消瘦、皮下脂肪降低，最終引發(fā)低蛋白血癥，兩種互為因果，即存在營養(yǎng)不良—炎癥復(fù)合體綜合癥。血液透析不充分可加劇機(jī)體微炎癥狀態(tài)，因此臨床應(yīng)注意對血液透析患者充分透析和營養(yǎng)干預(yù)。為患者提供營養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)根據(jù)患者一般情況制定飲食計劃，調(diào)整腎病低蛋白飲食至透析飲食，對營養(yǎng)素缺乏患者應(yīng)適當(dāng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)素，并適當(dāng)體育鍛煉、充分有效透析，改善患者的生活質(zhì)量和生存年限?！?/p>