田樂鳳，王海梅，杜秋容，黃春蓉

(四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川綿陽 621000)

由于根治性膀胱全切術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)部位涉及腸道，消化吸收功能受損，加之疾病及手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體高分解狀態(tài)，因此對(duì)圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)狀態(tài)要求較高[1-5]。腸內(nèi)營養(yǎng)是目前國內(nèi)外普遍認(rèn)可的一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)支持方法[6]，其適應(yīng)癥也從早期的非消化道疾病重癥患者逐漸轉(zhuǎn)為消化道惡性腫瘤的術(shù)后營養(yǎng)支持。本研究選取根治性膀胱全切手術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年1月期間至四川省綿陽市中心醫(yī)院泌尿外科接受根治性膀胱全切手術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字原則將其分為觀察組(EN)和對(duì)照組(PN)，每組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料完整；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查或膀胱鏡檢查確診為膀胱腫瘤，且符合膀胱全切相關(guān)手術(shù)指征；(3)為淺表性膀胱腫瘤，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移；(4)患者對(duì)病情知情，并自愿加入本研究，能夠配合調(diào)查隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肝腎功能不全等疾病者；(2)病程較晚，行姑息性全膀胱切除者；(3)低血鉀者；(4)治療過程中出現(xiàn)腸梗阻，需要暫停腸內(nèi)營養(yǎng)者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)比兩組患者的一般資料以及疾病相關(guān)資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法

所有患者在完善術(shù)前檢查后行全膀胱切除術(shù)，尿流改道方式根據(jù)患者的耐受程度、腫瘤浸潤情況以及既往史等選擇回腸輸出道或者原位新膀胱術(shù)。兩種術(shù)式在手術(shù)過程中均截取回盲部上方15cm以上的末端回腸作為和回腸輸出道或原位新膀胱重建。觀察組患者在關(guān)腹前作空腸穿刺，留置空腸造瘺管，作為術(shù)后滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的管路。觀察組患者在術(shù)后24h后滴注5%葡萄糖溶液，患者無不適開始滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。每1 000mL營養(yǎng)液中包括蛋白質(zhì) 65 g、葡萄糖 160 g，以及必需的電解質(zhì)、維生素和少許礦物質(zhì)，速度由慢到快，每日滴注營養(yǎng)液量根據(jù)患者的每日能量需求來決定。每次滴注完需用生理鹽水進(jìn)行造瘺管的沖洗，以保持通道通暢。患者自主進(jìn)食能滿足機(jī)體需求時(shí)則停止腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)照組患者按照常規(guī)治療給予胃腸減壓的同時(shí)中心靜脈導(dǎo)管滴注3L袋進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，肛門排氣后24 h開始進(jìn)全流食，逐步過渡到普食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察患者術(shù)后營養(yǎng)支持時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間以及住院天數(shù)、營養(yǎng)支持費(fèi)用；(2)對(duì)比兩組患者的血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白情況等營養(yǎng)指標(biāo)的變化；(3)胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的對(duì)比

觀察組患者的營養(yǎng)支持時(shí)間以及費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院天數(shù)以及離床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；營養(yǎng)支持結(jié)束后，觀察組患者的3項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，腹痛腹脹發(fā)生率為35.56%(16/45)、腹瀉發(fā)生率為26.67%(12/45)、惡心嘔吐發(fā)生率為24.44%(11/45)。對(duì)照組營養(yǎng)支持期間腹痛腹脹發(fā)生率為17.78%(8/45)、腹瀉發(fā)生率為13.33%(6/45)、惡心嘔吐發(fā)生率為20.00%(9/45)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)+尿道改流+盆腔淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療膀胱癌的方法[7-8]，但是該術(shù)式手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的消化功能會(huì)有一定程度的影響，加之疾病本身的能量消耗以及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，因此患者的術(shù)后合理有效的營養(yǎng)支持對(duì)疾病的恢復(fù)起著非常關(guān)鍵的作用[9-10]。1967年，靜脈營養(yǎng)支持的觀點(diǎn)得到證實(shí)，腸外營養(yǎng)得到廣泛應(yīng)用[11]，但靜脈滴注營養(yǎng)液可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮引起腸功能異常，進(jìn)一步損傷免疫系統(tǒng)，同時(shí)也加重了患者的心肺負(fù)荷。近年來，快速康復(fù)理念在國內(nèi)外逐漸推廣，早期腸內(nèi)營養(yǎng)也得到了普遍認(rèn)同，并且針對(duì)其有效性、安全性進(jìn)行了大量臨床研究。Page[12]的研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者安全可行，療效與靜脈營養(yǎng)支持相同。Bozzetti等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者的并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間顯著低于腸外營養(yǎng)組。Braga 等[14]研究證實(shí)了腹部手術(shù)患者早期接受腸內(nèi)營養(yǎng)后患者的并發(fā)癥、住院時(shí)間、費(fèi)用、營養(yǎng)、免疫、炎癥指標(biāo)均優(yōu)于腸外營養(yǎng)患者，指出早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)消化道手術(shù)患者切實(shí)可行，安全有效。國內(nèi)外大量RCT研究均證實(shí)，早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長以及胃腸激素分泌，縮短肛門排氣、排便時(shí)間，減輕吻合口水腫，促進(jìn)切口的愈合，臨床應(yīng)用價(jià)值高[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的營養(yǎng)支持時(shí)間為10.63±2.02d，短于對(duì)照組的13.08±2.45d，觀察組患者的離床活動(dòng)時(shí)間和總住院時(shí)間分別短于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)；營養(yǎng)支持后，EN組患者的血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均優(yōu)于PN組患者(P<0.05)；其次觀察組患者的消化道不良反應(yīng)如腹脹腹痛、腹瀉、惡心嘔吐的發(fā)生率分別高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施對(duì)消化道不良反應(yīng)發(fā)生影響不顯著，患者可以耐受。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善根治性膀胱全切患者術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，對(duì)消化道不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著影響，值得在臨床實(shí)踐中推廣?！?/p>