方進智,劉仁偉,曾劍兵,張玉忠,雷正賢

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)學影像科,廣東深圳518109)

竇道造影技術(shù)通過竇道內(nèi)注射對比劑，利用CT或X線等成像技術(shù)將竇道清楚顯示出來，CT較X線更為直觀，并可顯示竇道的走行、細小分支及對鄰近骨質(zhì)的侵犯等情況，目前用于膽道系統(tǒng)的較多[1]。臀部竇道行CT掃描時，掃描范圍多包括生殖系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)對X線較敏感[2]。降低輻射劑量是減輕X線對年輕患者影響的關(guān)鍵。本研究旨在研究低劑量CT掃描技術(shù)在臀部竇道造影中的應用和臨床價值。

1 材料與方法

1.1臨床資料

收集我院創(chuàng)瘍科懷疑異物致臀部竇道造影患者78例，男性48例，女性30例，年齡18-72歲，平均年齡41.8±5.9歲。

1.2竇道造影方法

碘海醇加生理鹽水配制成15%濃度，患者俯臥，竇道周圍皮膚常規(guī)消毒，經(jīng)自制導管勻速注入適量的15%非離子型碘對比劑(碘海醇，350 mgI/ml)，導管應盡量插入竇道深部，緩慢注入，造影劑稍溢出即終止。

1.3檢查方法

所有患者竇道造影前先行常規(guī)掃描，竇道造影后行低劑量掃描?；颊唠S機分為A、B兩組，每組39人。

采用GE 64排 128層螺旋CT機，患者俯臥，頭先進，掃描參數(shù)：管電壓為120 Kv，管電流為200 mA，螺距0.984∶1，掃描層厚為5 mm，后經(jīng)竇道口注入適量碘對比劑，在其他掃描條件不變的情況下，分別以相對低劑量A組(100 mA)和更低劑量B組(50 mA)進行CT掃描。

1.4圖像處理

由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生在PACS系統(tǒng)上采用盲法閱片，并按照4級分法對圖像質(zhì)量進行主觀評分，竇道的顯示及診斷信心分為4級，具體標準見表1。

表1 圖像的主觀評價標準

客觀評價通過測量圖像的噪聲值，選取臀大肌中心層面測量噪聲值(SD值)和CT值，感興趣區(qū)定位0.2-0.3 cm2，計算信燥比(Signal-to-noise Ratio，SNR)=CT肌/SD肌。

1.5數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計方法

記錄掃描過程中自動測量的容積CT劑量指數(shù)(Volume CT Dose Index，CTDI vol)和劑量長度乘積(Dose-length Product，DLP)，以希沃特(mSv)為單位計算有效劑量(Effective Dose,ED)=k×DLP[k單位為mSv/(mGy﹒cm)，k值為盆腔轉(zhuǎn)換系數(shù)0.019]。圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3個等級：影像層次清晰、對比佳、顆粒均勻、無偽影、解剖結(jié)構(gòu)顯示良好，滿足診斷需求，為優(yōu)；影像層次一般、對比良好、顆粒欠均勻、無偽影、可顯示解剖結(jié)構(gòu)，為良；影像層次不清、對比模糊、顆粒大、有偽影、密度分辨率較差、解剖結(jié)構(gòu)顯示不良，為差。比較三組圖像質(zhì)量優(yōu)良率。

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對于SD值、SNR和輻射劑量等定性資料均采用“均數(shù)±標準差”進行描述，對于兩組間的比較采用配對資料的方差分析；主觀評價采用秩和檢驗進行分析，P<0.05示具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1輻射劑量的監(jiān)測結(jié)果

A、B兩組造影后的輻射劑量均明顯低于造影前常規(guī)掃描劑量，且差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)。A組造影后的有效輻射劑量降低了51.01%，B組造影后的有效輻射劑量降低了67.73%；B組的輻射劑量低于A組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，較A組降低了31.56%。見表2。

2.2圖像的客觀評價

A、B兩組造影后低劑量掃描的的臀大肌的SD值均高于造影前常規(guī)掃描，SNR均低于造影前，其差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)。A組的低劑量掃描的SD值低于B組，SNR值高于B組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)(見表2)。

2.3圖像的主觀評價

A、B兩組低劑量造影掃描的主觀圖像質(zhì)量均低于常規(guī)掃描組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)，A組100 mA造影掃描圖像質(zhì)量高于B組50 mA造影掃描，且差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)。A、B兩組低劑量造影掃描對病灶的顯示與常規(guī)掃描相比差異不明顯(P分別為0.243和0.379)；A組低劑量造影掃描的診斷信心與常規(guī)掃描差異不明顯(P=0.355)；B組低劑量掃描的診斷信心低于常規(guī)掃描，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.042)；A組100 mA造影掃描的圖像對病灶的顯示和診斷信心均高于B組50 mA造影掃描，且差異具有統(tǒng)計學意義(P均小于0.05)。見表3，圖1,2。

表2 兩組的輻射劑量和圖像質(zhì)量的客觀評價對比

表3 圖像的主觀評價(分級/例數(shù))

2.4圖像質(zhì)量

A組100 mA造影掃描圖像優(yōu)良率為92.31%(36/39)，B組50 mA造影掃描圖像優(yōu)良率為82.05%(32/39)。

3 討論

臀部竇道多是因為肌肉注射、異物植入、創(chuàng)傷、手術(shù)等原因所致，一般位置較深、反復感染、長期難以愈合，感染較重時可侵犯周圍的骨質(zhì)情況[3-5]。竇道的診斷主要結(jié)合病史和影像學檢查；竇道的治療一般是換藥和手術(shù)治療[6-8]。竇道造影術(shù)可為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)，尤其是手術(shù)治療，對手術(shù)范圍的確定意義重大。CT的組織分辨率高，對比度好，常規(guī)CT掃描對于竇道的顯示較差，僅可顯示竇道的大體位置和異物情況，并不能顯示竇道的具體走行及細小分支[9]。通過注射對比劑，竇道的具體走行及細小分支顯示得更具體[10]。本研究中兩組低劑量掃描且行造影的圖像對病灶的顯示均優(yōu)于無對比劑注射的常規(guī)掃描；由于低劑量掃描的圖像質(zhì)量較差，差異不明顯。

圖1圖2

圖1患者男，27歲，右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處竇道形成。100mA造影后掃描圖像，CTDIvol=8.19mGy，DLP=193.32mGy*cm，ED=3.67mSv，SD=18.17HU，SNR=2.91。

圖2患者男，52歲，骶尾部竇道形成，未累及鄰近骶椎及骶管。50mA造影后掃描圖像。CTDIvol=4.19mGy，DLP=118.45mGy*cm，ED=2.25mSv，SD=31.16HU，SNR=1.85。注：圖A：骨窗：圖B：軟組織窗。

圖像質(zhì)量與輻射劑量在CT掃描中一直處于對立的位置，掃描條件越低輻射劑量越低，但是圖像的噪聲越大，尤其是軟組織成分的噪聲會越大[11]。影響輻射劑量的掃描參數(shù)主要有管電壓、管電流、螺距、旋轉(zhuǎn)時間、準直等[12,13]，管電壓可降低X線穿透力，但是管電流主要影響密度分辨率[14]，降低管電流是降低輻射劑量的有效手段[14-16]。本研究將管電壓固定，通過改變管電流來降低輻射劑量。100 mA和50 mA較200 mA的輻射劑量均有明顯降低，但是圖像質(zhì)量變化相對較大，由于100 mA和50 mA掃描時病灶注射了對比劑，因此對病灶的顯示影響不大，mA值越小，圖像質(zhì)量越差，所以100 mA圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于50 mA，且對病灶的顯示優(yōu)于無對比劑注射的常規(guī)劑量的掃描。100 mA掃描圖像影像層次清晰，顆粒均勻，解剖結(jié)構(gòu)顯示能力強，能清楚顯示竇道的大小、數(shù)目、分支及竇道是否侵犯鄰近骨質(zhì)，且對細小分支的顯示情況高于常規(guī)CT掃描，基本能滿足診斷需求；50 mA掃描的軟組織窗觀察時圖像質(zhì)量明顯下降，主要表現(xiàn)在噪聲增大，圖像顆粒增粗，圖像對比度下降，解剖結(jié)構(gòu)顯示較模糊，骨窗觀察時，圖像質(zhì)量的下降并不明顯。在使用管電流50 mA的劑量行臀部竇道造影掃描時，采用良好的窗技術(shù)可彌補圖像質(zhì)量下降的不足，以保證造影的成功；且由于碘對比劑的存在，尚能夠顯示竇道的大小、數(shù)目、分支等情況，但對于有細小分支的竇道末端顯示欠清晰，尚可滿足診斷要求。

總之，低劑量CT掃描技術(shù)應用于臀部竇道造影，只需要觀察注入碘對比劑后竇道的大小、數(shù)目、分支以及竇道是否侵犯鄰近骨質(zhì)等情況，不要求圖像質(zhì)量達到診斷臀部其他疾病的目的，能為臨床手術(shù)方案的制定提供有力的影像支持，且患者所接受的輻射劑量相對較低，可在臨床廣泛應用。但是本研究具有以下不足的地方，首先身高體重指數(shù)可影響圖像的質(zhì)量，本研究中未按照具體的身高體重指數(shù)進行對比研究，結(jié)果具有一定的偏倚；另外本研究設置的管電流的變化梯度較大，最適合的掃描方案有待進一步研究。