金鮮珍 緱亞楠 崔熙娟 廖春艷 喬莉娜

[摘要] 目的 探討結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中兩種常用方法臨床療效的差異。 方法 選擇2016年1月～2017年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科因結(jié)直腸癌需行手術(shù)治療的患者231例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（117例）和對(duì)照組（114例）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，對(duì)照組予以肥皂水灌腸行腸道準(zhǔn)備，觀察兩組患者腸道清潔程度、不適程度、灌腸后血清炎性指標(biāo)及電解質(zhì)變化、術(shù)后腸功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 兩組患者術(shù)中腸道清潔程度評(píng)分、白細(xì)胞、血清鉀離子和氯離子水平、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腹腔感染發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗(yàn)組腸道準(zhǔn)備過(guò)程中患者惡心、腹脹、腹痛發(fā)生率低于對(duì)照組，血清鈉水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法相比，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散療效肯定，并可降低患者的不適程度，降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；術(shù)前腸道準(zhǔn)備；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（b）-0143-04

[Abstract] Object To explore the clinical efficacy of two methods commonly used in preoperative bowel preparation on patients with colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2017， 231 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University were selected and randomly divided into two groups according to the random number table， of which 117 cases in the experimental group and 114 cases in the control group. The experimental group was given compound polyethylene glycol electrolyte for intestinal preparation before operation， while the control group was given soapy water enema. The intestinal cleanliness score， patients' discomfort degree， serum inflammatory index and electrolytes changes， postoperative recovery of intestinal function were observed. Results There were no statistically significant differences in the intestinal cleanliness score， serum leukocyte level potassium and chloride level， postoperative recovery time of intestinal function， postoperative exhaust time， postoperative defecation time and incidence of abdominal infection（P > 0.05）. However， the incidence of nausea， abdominal distension or abdominal pain in the experimental group was lower than that of control group in the process of bowel preparation， the serum sodium level in the experimental group was significantly higher than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional method of bowel preparation， oral administration with compound polyethylene glycol electrolyte has a more positive effect， and can reduce the degree of discomfort and the incidence of electrolyte imbalance， which is worth promotion and application.

[Key words] Colorectal cancer； Preoperative bowel preparation； Compound polyethylene glycol electrolyte； Clinical efficacy

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療[1-2]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，對(duì)于結(jié)直腸癌患者十分必要，術(shù)前徹底清潔腸道，有助于減少腸腔內(nèi)殘存的糞便和細(xì)菌，防止腹腔污染，減少手術(shù)并發(fā)癥，有利于術(shù)后患者恢復(fù)[3-4]。目前常用的腸道準(zhǔn)備方法包括灌腸法、口服導(dǎo)瀉藥法及其他，其種類(lèi)繁多，每個(gè)中心報(bào)道各異，然而尋找一種安全、便捷、有效并且可盡量減少患者不適的方法仍是目前臨床工作中需要解決的問(wèn)題之一[5]。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)比較了目前常用的兩種結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）普通外科因結(jié)直腸癌需行手術(shù)治療的患者231例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確診斷為結(jié)直腸癌；②擇期手術(shù)患者；③腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者；②術(shù)前合并有嚴(yán)重腸梗阻；③有灌腸禁忌者；④患有嚴(yán)重心肺功能疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)或不接受腹腔鏡手術(shù)者；⑤術(shù)中證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；⑥告知患者實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮蟛慌浜险?；⑦妊娠患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（117例）和對(duì)照組（114例）。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤分期以及術(shù)前合并疾病方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前3 d均進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)無(wú)渣流食，術(shù)前3 d予以甲硝唑及慶大霉素行腸道準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前0.5 h予以預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素1 d。所有患者術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。術(shù)后常規(guī)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者排便恢復(fù)后囑其進(jìn)流食，此后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和正常飲食。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組腸道處理 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前1 d下午4點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司），每盒由A、B、C各1包組成。A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包含聚乙二醇4 000 60 g。將3包置入杯中，加水配成1000 mL，患者先服用配制好的溶液500 mL，觀察患者腹瀉情況，如效果不佳再次服用剩余的500 mL，此后術(shù)晨肥皂水600 mL灌腸1次。

1.2.3 對(duì)照組腸道處理 對(duì)照組采用機(jī)械灌腸，患者術(shù)前晚及術(shù)日晨予以肥皂水反復(fù)多次清潔灌腸，每次灌腸后護(hù)士觀察患者排出的糞便，至患者排泄出清水、不含糞渣為腸道準(zhǔn)備完成。

所有患者術(shù)晨灌腸完畢均復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸道清潔程度。術(shù)者術(shù)中根據(jù)患者腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)分，其中腸道清潔程度分級(jí)如下：Ⅰ級(jí)（清潔），腸道潔凈，腸腔中無(wú)糞渣、糞水、黏液。Ⅱ級(jí)（較清潔），腸腔大致干凈，腸腔中尚有少許糞水或黏液樣流質(zhì)。Ⅲ級(jí)（不潔凈），腸腔中有較多糞水混合物或成形的糞渣[6]。②不適程度評(píng)估?；颊吣c道準(zhǔn)備期間不適程度的主要觀察指標(biāo)為是否有腹脹、惡心、腹痛等情況。③血生化指標(biāo)。術(shù)前清晨觀察患者血常規(guī)中白細(xì)胞水平，血清鈉、鉀、氯離子的指標(biāo)變化。④術(shù)后指標(biāo)。觀察患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間及腹腔感染發(fā)生情況。其中術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間由護(hù)士每2小時(shí)對(duì)患者腸功能進(jìn)行評(píng)估，記錄腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間。術(shù)后腹腔鏡感染包括有單純腹腔鏡感染和復(fù)雜腹腔感染。其中單純腹腔感染是指累積到單臟器的感染，有病原學(xué)證據(jù)支持患者出現(xiàn)感染表達(dá)。而復(fù)雜感染還包括：腹痛；術(shù)后恢復(fù)不良表現(xiàn)；腸梗阻表現(xiàn)；全身炎性反應(yīng)綜合征，即體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min（或機(jī)械通氣）或PaCO2<32 mmHg（機(jī)械通氣，1 mmHg = 0.133 kPa），白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚細(xì)胞>10%，低血壓、低灌注表現(xiàn)，如乳酸升高、少尿、神智改變等，腹肌緊張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準(zhǔn)備效果比較

兩組患者術(shù)中腸道清潔程度、白細(xì)胞、血清鉀離子和氯離子水平、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腹腔感染發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。實(shí)驗(yàn)組血清鈉水平明顯高于對(duì)照組，不適情況發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 結(jié)論

良好的腸道準(zhǔn)備是保證結(jié)直腸癌患者手術(shù)安全的必要條件之一，術(shù)前有效清除腸道積存的糞便及細(xì)菌不僅可保證手術(shù)安全進(jìn)行，也可以降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。本研究通過(guò)比較目前臨床工作中常用的兩種腸道準(zhǔn)備方法，得出如下結(jié)論，與傳統(tǒng)灌腸方法相比，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散配合灌腸療效肯定，并可降低患者的不適程度，降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。本研究為結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的進(jìn)一步研究提供了理論依據(jù)。

結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要包括飲食控制、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、抗生素使用和其他，其中對(duì)于機(jī)械性腸道準(zhǔn)備又可以分為灌腸法和口服導(dǎo)瀉藥法兩種。灌腸法療效較為肯定，然而灌腸次數(shù)多，操作繁瑣，容易引起各種不適及電解質(zhì)紊亂，并有可能增加腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，故而目前尋找一種療效相當(dāng)且簡(jiǎn)單、安全的方法十分必要[9-10]。而口服導(dǎo)瀉藥法就避免了這一缺陷，然而目前沒(méi)有大樣本的臨床前瞻性研究比較口服導(dǎo)瀉藥法和傳統(tǒng)灌腸方法療效的差異，并且對(duì)于使用口服導(dǎo)瀉藥法和傳統(tǒng)方法對(duì)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況的影響也沒(méi)有深入研究，因此本研究彌補(bǔ)了這一空缺。

口服導(dǎo)瀉藥物有很多，其中最常用的為甘露醇溶液、硫酸鎂溶液、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散及磷酸鹽溶液，每種藥物都有各自的優(yōu)勢(shì)[11-12]。其中甘露醇溶液是一種高滲透性的灌腸劑，可引起患者血糖升高，并有加重不全性腸梗阻的可能，如術(shù)中在腸腔內(nèi)行電凝止血可能會(huì)引起爆炸，因此臨床中應(yīng)慎用[13-14]。硫酸鎂為溶劑型導(dǎo)瀉藥，作用效果溫和，其療效也相對(duì)肯定。磷酸鹽溶液不僅可以在腸腔內(nèi)形成高滲透性的環(huán)境，并且可以刺激腸蠕動(dòng)，目前有報(bào)道稱(chēng)其可以降低灌腸時(shí)患者的炎性反應(yīng)[15-16]，然而也有報(bào)道稱(chēng)其可能增加高血磷癥發(fā)生的概率，因此應(yīng)用時(shí)需注意[17]。其他的方法還有口服番瀉葉、大黃制劑等[18]。相比以上這些方法，聚乙二醇電解質(zhì)不僅可有效促進(jìn)糞便排泄，并且還可在導(dǎo)瀉的同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，進(jìn)一步降低了腸道準(zhǔn)備過(guò)程中患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂的可能，同時(shí)其口感良好，目前臨床應(yīng)用廣泛，因此本研究選取復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散作為實(shí)驗(yàn)組用藥。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)灌腸方法，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散可有效地降低患者灌腸過(guò)程中的不適程度，并減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。這可能是因?yàn)楣嗄c法行腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，肥皂水刺激性較大、灌腸次數(shù)多、反復(fù)插入肛管的機(jī)械刺激導(dǎo)致患者肛門(mén)部位刺痛不適，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次用肥皂水清潔灌腸，還可導(dǎo)致患者腹脹，灌腸后緊急的如廁感等，也增加了患者的不適感。因此，傳統(tǒng)灌腸方法組患者的不適感較明顯。反復(fù)灌腸可能會(huì)對(duì)患者的心理造成不良影響，導(dǎo)致患者依從性降低。此外，灌腸過(guò)程中由于腹瀉次數(shù)增多，又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，可能會(huì)增加電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。相比而言，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散法準(zhǔn)備時(shí)間短，僅行1次灌腸即可，且療效與傳統(tǒng)灌腸方法相當(dāng)，可有效降低患者的不適感[21]。國(guó)外有研究報(bào)道稱(chēng)使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)[22-24]，然而本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組雖然術(shù)后腸功能恢復(fù)有減慢趨勢(shì)，但療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響因素較多，其中一些混雜因素造成的偏倚所致。

隨著加速康復(fù)外科的提出，結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備將更為復(fù)雜，然而雖然方法繁多，但尋找安全、有效、簡(jiǎn)單并且可使得患者獲益最大的方法仍是目前研究的方向之一。另外，由于患者存在個(gè)體差異，不同的結(jié)直腸癌患者常常需要幾種術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法聯(lián)合使用。因此，護(hù)理人員應(yīng)從多角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)并解決臨床工作中存在的問(wèn)題，在取得良好療效的同時(shí)，也應(yīng)考慮增加患者的舒適度，以便為腸道準(zhǔn)備提供更好的效果。

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