陳瑞榮

【摘要】 目的：探討綜合護(hù)理應(yīng)用于血液灌流聯(lián)合血液透析治療中的臨床效果。方法：選取2015年8月-2016年8月68例尿毒癥皮膚瘙癢患者期間筆者所在醫(yī)院接收的患者，將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=34，給予常規(guī)護(hù)理）與觀察組（n=34，給予綜合護(hù)理），觀察干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組患者臨床緩解率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.78，P<0.05）。干預(yù)后，兩組PTH水平及HAMD、HAMA評(píng)分均明顯降低；且觀察組下降程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.01、-7.40、-9.74，P<0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理應(yīng)用于血液灌流聯(lián)合血液透析的治療中，能明顯改善尿毒癥伴皮膚瘙癢患者的臨床癥狀，提高治療效果，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 皮膚瘙癢； 血液透析； 綜合護(hù)理； 血液灌流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.042 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-00-03

近年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的廣泛使用，維持性血液透析患者的生存率得到有效提升，但可引發(fā)患者皮膚瘙癢癥狀，發(fā)病率約為50%～90%，已成為血液透析治療較為突出的問(wèn)題之一。此類(lèi)患者在長(zhǎng)期瘙癢的折磨下，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、易怒等不良情緒，且嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，不利于治療的順利開(kāi)展，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-2]。為此，本研究探討綜合護(hù)理應(yīng)用于血液灌流聯(lián)合血液透析治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年8月筆者所在醫(yī)院接收68例尿毒癥皮膚瘙癢患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均知情同意；（2）均符合尿毒癥皮膚瘙癢的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）精神及意識(shí)清楚者，能夠配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他疾病所致瘙癢患者；（2）合并妊娠、嚴(yán)重心臟、肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=34）與觀察組（n=34）。觀察組中，女9例，男25例；年齡40～76歲，平均（58.9±6.3）歲；透析時(shí)間1～6年，平均（2.6±0.2）年；對(duì)照組中，女10例，男24例；年齡41～78歲，平均（59.2±5.3）歲；透析時(shí)間1～7年，平均（2.8±0.3）年。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均采用HA型樹(shù)脂灌流器，碳酸鹽透析液進(jìn)行透析，使用4008S型血液透析機(jī)，血液灌流在前，透析在后。透析液流量控制在500 ml/min，血液流量控制在200～250 ml/min，總治療時(shí)間為4 h，治療2 h后將灌流器取下，后2 h繼續(xù)透析，2～3次/周，總治療時(shí)間為12周。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、保持病房環(huán)境舒適、指導(dǎo)患者做好各種檢查等。觀察組予以綜合護(hù)理，包括：（1）主動(dòng)與患者溝通，觀察其情緒變化，出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)及時(shí)予以疏導(dǎo)，盡量滿足患者的合理需求。同時(shí)向其講解尿毒癥的發(fā)病原因及血液透析聯(lián)合灌流治療的優(yōu)點(diǎn)，如溶質(zhì)清除率高等，增強(qiáng)其治療信心，解除其緊張顧慮心理，充分配合治療。同時(shí)為其提供舒適安靜的病房，努力營(yíng)造一個(gè)良好的治療氣氛，此外，同時(shí)通過(guò)分散注意力的方式，如鼓勵(lì)患者多參加社交、娛樂(lè)相關(guān)活動(dòng)，以緩解瘙癢帶來(lái)的心理壓力。（2）嚴(yán)密觀察病情。在治療過(guò)程中，對(duì)患者的面色、血壓、呼吸等生命體征變化進(jìn)行密切觀察，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓癥狀，如血壓下降、頭暈等時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其體位為頭低腳高位或平臥位，并遵醫(yī)囑靜脈推注高滲糖或使用升壓藥維持治療；密切觀察透析器和灌流器情況，若發(fā)生凝血情況，要及時(shí)給予增加肝素用量等對(duì)癥處理，必要時(shí)更換灌流器；活性因子可被灌流器所吸附，部分患者可能發(fā)生出血，如局部血腫或按壓部位出血不止等，可應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素；若患者灌流后30 min有胸悶、發(fā)熱、呼吸困難、臉紅等癥狀，考慮為吸附劑生物相容性差的可能，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑靜脈推注5～10 mg地塞米松。（3）飲食護(hù)理。治療后患者氨基酸丟失量較大，因此應(yīng)指導(dǎo)其多食用具有豐富蛋白質(zhì)的食物，并可多食富含纖維素、維生素、不飽和脂肪酸的食物，同時(shí)減少海鮮類(lèi)、豆類(lèi)、奶制品、動(dòng)物內(nèi)臟等食物攝入。還要注意少食海鮮、辛辣及刺激性食物。（4）皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者在皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)避免用力搔抓，以防皮膚感染。指導(dǎo)患者勤洗澡，洗澡時(shí)水溫不可過(guò)高，保持皮膚清潔，給其穿棉質(zhì)的寬松內(nèi)衣褲，勤換藥，避免使用堿性沐浴液或肥皂。對(duì)于皮膚較干者，可局部涂含有樟腦或羊毛脂的潤(rùn)滑劑，減輕皮膚瘙癢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者皮膚瘙癢情況。無(wú)瘙癢：患者僅夜間偶爾瘙癢，對(duì)睡眠基本無(wú)影響，皮膚無(wú)抓痕；輕度瘙癢：患者夜間、白天仍有輕微瘙癢，皮膚上未見(jiàn)明顯抓痕，基本影響睡眠；重度瘙癢：患者夜間及白天均有瘙癢，夜間更甚，皮膚上見(jiàn)明顯抓痕，對(duì)睡眠有嚴(yán)重影響；臨床緩解率=（本無(wú)瘙癢+輕度瘙癢）/總例數(shù)×100%[3-4]。（2）對(duì)治療前后的甲狀旁腺激素（PTH）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行對(duì)比。（3）于護(hù)理前后采用漢密爾頓抑郁、焦慮量表（HAMD、HAMA）評(píng)估患者心理狀態(tài)，滿分為24分，分值與心理狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚瘙癢情況比較

干預(yù)后，觀察組患者臨床緩解率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PTH水平比較

干預(yù)后，兩組PTH水平均明顯降低，且觀察組下降程度更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均明顯下降，且觀察組下降更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病初期患者多表現(xiàn)為皮膚瘙癢難耐、煩躁、失眠等，隨后可出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。目前臨床對(duì)于尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制歸納為鈣磷代謝紊亂、血清PTH增高、二價(jià)離子、β2-微球蛋白（β2-MG）異常、過(guò)敏反應(yīng)、缺鐵性貧血、神經(jīng)病變和神經(jīng)功能的改變、維生素A過(guò)多癥等多種因素，其中，文獻(xiàn)[6-7]研究認(rèn)為，PTH是引起皮膚瘙癢的重要原因，另外，β2-MG可能是引起皮膚瘙癢的獨(dú)立因素?？梢?jiàn)尿毒癥并發(fā)皮膚瘙癢主要是由于腎功能障礙導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積，尤其是大、中分子毒素潴留所致。

對(duì)于尿毒癥伴皮膚瘙癢臨床多采取血液透析治療，但其僅能將小分子毒素清除，療效較差，而血液灌流是將血液引出體外，利用吸附原理，吸附血液中毒性物質(zhì)和游離的自由基，達(dá)到清除毒物的目的，其能有效清除大分子的尿毒素。因此，二者連用能使尿毒癥皮膚瘙癢的療效明顯提高。文獻(xiàn)[8-9]臨床研究表明，在尿毒癥伴皮膚瘙癢患者血液透析期間，加大臨床護(hù)理的力度，包括心理護(hù)理、飲食調(diào)理、衛(wèi)生宣教、皮膚護(hù)理等，能夠促進(jìn)療效，有效緩解患者痛苦。尿毒癥皮膚瘙癢患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等心理問(wèn)題，護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，能夠消除患者的不良情緒，使其能夠正確認(rèn)識(shí)血液透析與血液灌流的治療，提高其治療依從性；同時(shí)加強(qiáng)治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)和觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并予以對(duì)癥處理，以保證血液透析治療順利進(jìn)行；此外，血液灌流除吸附毒素，還可吸附生長(zhǎng)激素和氨基酸等，因此需要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入；據(jù)文獻(xiàn)[10]研究顯示，干燥是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者皮膚瘙癢的重要因素，因此應(yīng)指導(dǎo)患者保持皮膚的濕潤(rùn)，同時(shí)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行日常皮膚護(hù)理，能夠促進(jìn)皮膚瘙癢癥狀的緩解，確保治療效果，并有效提升患者的生活質(zhì)量。劉秀需[11]在血液灌流聯(lián)合血液透析的治療中實(shí)施綜合護(hù)理，結(jié)果顯示尿毒癥伴皮膚瘙癢患者的治療有效率達(dá)95.8%，患者較為滿意。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者臨床緩解率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)，干預(yù)后兩組PTH水平明顯降低，而觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；此外，干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均明顯下降，且觀察組下降更顯著（P<0.05），可見(jiàn)在血液灌流聯(lián)合血液透析的治療中實(shí)施綜合護(hù)理，能夠提高治療效果，顯著降低尿毒癥伴皮膚瘙癢患者體內(nèi)PTH水平，減輕患者不良情緒，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的結(jié)論一致。

綜上所述，將綜合護(hù)理應(yīng)用于血液灌流聯(lián)合血液透析的治療中，能使尿毒癥伴皮膚瘙癢患者臨床癥狀明顯改善，提高治療效果，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-30）