孫振　李娜　崔曉娜

【摘要】 牙體組織較大范圍缺損在臨床上多以樁冠或全冠方式修復(fù)。但對于牙齦距離小、咬合緊、根管細(xì)小彎曲或明顯鈣化的病例，傳統(tǒng)修復(fù)方式會出現(xiàn)修復(fù)體脫落、根裂導(dǎo)致修復(fù)失敗，且牙體預(yù)備量大，與微創(chuàng)修復(fù)理念不符。計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)系統(tǒng)的問世，以精確的軟件系統(tǒng)，可靠的硬件設(shè)備及穩(wěn)定的粘接系統(tǒng)，實現(xiàn)了修復(fù)體洞型設(shè)計與樹脂黏接劑的合理配合，為牙體組織大面積缺損的病例提供了全新修復(fù)方式。本文將對計算機(jī)輔助設(shè)計與制作修復(fù)牙體大面積缺損的優(yōu)勢、修復(fù)體材料、數(shù)字化光學(xué)模型制取及修復(fù)體粘接做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 計算機(jī)輔助設(shè)計與制作； 牙體缺損； 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.085 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）18-0-03

Research and Progress on Large Area Defect Repair of Dental Body by CAD/CAM Side Chair/SUN Zhen，LI Na，CUI Xiaona，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-186

【Abstract】 Most of the defects in dental tissue are repaired by post crown or full crown in clinic.However，for cases with small gingival distance，tight occlusion，small root canal curvature or obvious calcification，traditional repair methods will cause failure of repair，failure of root fracture，and large volume of tooth preparation，which is not consistent with the concept of minimally invasive repair.The advent of computer-aided design and manufacture of all ceramic restoration system，reliable and stable hardware bonding system，to achieve a reasonable fit restoration cavity design and resin，provides a new way for the repair of cases of tooth tissue defect.This article will review the advantages，materials，optical models，and bonding of computer aided design and production for repairing large defects in the teeth.

【Key words】 Computer aided design and production； Tooth defect； Overview

First-authors address：Department of Stomtology，Weifang Medical University，Weifang 261053，China

齲壞、外傷、磨損等原因造成的牙體缺損在臨床上較為常見。常規(guī)治療可選用直接充填，而對于牙體組織大面積缺損的患牙，經(jīng)過完善的根管治療后，為獲取更好的力學(xué)支持以行使其正常功能，以往全冠修復(fù)，但其牙體預(yù)備量大，常到達(dá)牙體組織的40%以上，若采用此種方式將會使得牙體結(jié)構(gòu)喪失70%左右[1-2]，這與盡量保留余留牙體組織的基本原則不符。在剩余牙體組織足夠的情況下，采用計算機(jī)輔助設(shè)計與制作的牙體修復(fù)方式更有優(yōu)勢，尤其是牙體組織大面積的缺損，減少過多切割牙體硬組織、修復(fù)體對余留牙體組織的壓應(yīng)力、牙周組織的刺激，利用髓腔空間及黏接劑，為修復(fù)體、余留牙體組織提供可靠的固位力和抗力。

1 計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)的優(yōu)勢

由于牙科樹脂自身固有缺陷（聚合收縮率為1.7%～3.7%），導(dǎo)致較大窩洞樹脂充填時聚合收縮反應(yīng)產(chǎn)生的應(yīng)力使粘接性樹脂從混合層中分離，引發(fā)嚴(yán)重的微滲漏[3]。計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)系統(tǒng)制作時可以對預(yù)燒瓷塊的收縮率進(jìn)行精確預(yù)計和補(bǔ)償，避免結(jié)晶過程中出現(xiàn)較大收縮，且結(jié)晶后化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，減少了因微滲漏導(dǎo)致的繼發(fā)齲。同時，隨著粘接技術(shù)、粘接材料的發(fā)展，全瓷修復(fù)體與樹脂黏接劑之間的黏接力也大大提升[4]。技師在對修復(fù)體3D模型進(jìn)行設(shè)計修改時，可參考軟件顯示的實時數(shù)據(jù)，對患者的牙體進(jìn)行個性化設(shè)計。對于材料選取，臨床上使用的修復(fù)體包括金屬類和非金屬類，金屬材料存在易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)，牙齦炎癥及對核磁共振成像有影響等缺點，計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)體生物相容性好，無致敏或其他毒性，美觀不變色，這就很好地避免了以上問題[5]。有研究表明，咬合緊、牙齦距離小、磨耗重、根管細(xì)小或鈣化明顯的病例，常規(guī)的全冠修復(fù)不能獲得良好的固位力而導(dǎo)致修復(fù)體脫落[6]。多數(shù)計算機(jī)輔助設(shè)計與制作修復(fù)體脫落是因為操作者未能充分掌握修復(fù)的禁忌證，修復(fù)體邊緣深達(dá)齦下，齦溝液腐蝕黏接劑，發(fā)生粘接失敗。操作過程中，氫氟酸酸蝕時間不足或偶聯(lián)劑涂布不均、粘接時隔濕不充分、修復(fù)體移位導(dǎo)致粘接界面破壞等都會降低粘接強(qiáng)度，出現(xiàn)修復(fù)體脫落。因此，計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)技術(shù)克服了傳統(tǒng)修復(fù)體固位強(qiáng)度不足的缺陷，并為患者節(jié)約等待時間，提高了患者的滿意度。

2 修復(fù)體材料

目前，在臨床廣泛使用的一般有長石質(zhì)陶瓷、玻璃陶瓷（主要是IPS Empress材料和IPS e.maxCAD材料）、氧化鋯等[7-10]。

CEREC Blocs是一種天然長石質(zhì)玻璃陶瓷，具有多樣的顏色選擇、容易切削、強(qiáng)度高等特征，其彈性模量值達(dá)73.4 GPa，抗彎曲強(qiáng)度達(dá)84 MPa，是臨床上計算機(jī)輔助設(shè)計與制作最為常用的瓷塊。且該瓷塊顆粒細(xì)膩，晶體結(jié)構(gòu)規(guī)則，切削后可直接戴入口內(nèi)，其耐磨性與天然牙釉質(zhì)相近，還可經(jīng)過氫氟酸酸蝕后與樹脂黏接劑粘固獲得機(jī)械固位力。劉彩霞等[11]研究提出，CEREC Blocs全瓷修復(fù)體3年短期內(nèi)累積生存率為93.2%，臨床修復(fù)效果較佳。董穎韜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，樹脂粘接劑厚度能細(xì)微改變長石質(zhì)材料的斷裂韌性，由此得出粘接厚度不宜過厚。同時，為避免因應(yīng)力值過大導(dǎo)致長石質(zhì)瓷斷裂，全冠修復(fù)時，瓷層厚度應(yīng)控制在1.5 mm以上[13]。

IPSe.maxCAD瓷塊是由二硅酸鋰陶瓷材料構(gòu)成，作為成品不完全結(jié)晶陶瓷，其強(qiáng)度達(dá)130 Mpa，易磨削加工，適用于臨床試戴調(diào)和。二次上釉結(jié)晶化后強(qiáng)度可達(dá)360 Mpa，與正常牙外觀及顏色無異。顯著高于傳統(tǒng)的長石質(zhì)陶瓷（105 Mpa）和白榴石增強(qiáng)玻璃陶瓷（175 Mpa）[14]，且具有高透明性，滿足了臨床兼顧美學(xué)和強(qiáng)度要求。

陶瓷材料在修復(fù)后牙牙體組織大面積缺損中失敗的主要原因是瓷強(qiáng)度小，較大咬合力易使瓷材料發(fā)生崩瓷。但隨著陶瓷材料的更替發(fā)展，氧化鋯加強(qiáng)型玻璃陶瓷的硬度提升達(dá)420 MPa，這就使后牙大面積缺損的數(shù)字化修復(fù)成為了可能。有研究提出，氧化鋯的抗彎和抗折強(qiáng)度在牙科修復(fù)材料中為最高，其斷裂韌性為5～10 MPa/m1/2，撓曲強(qiáng)度為900～1 400 MPa，此數(shù)值相當(dāng)于二硅酸鋰基材的3倍，靜態(tài)載荷下可承受2 000 N的力[15-16]。但，當(dāng)氧化鋯長期在于口腔環(huán)境下使用時，修復(fù)體會出現(xiàn)疲勞及亞臨界裂紋擴(kuò)展顯現(xiàn)，且延長使用年限后，循環(huán)加載降低了陶瓷組分強(qiáng)度，最終修復(fù)體瓷表面破裂。

金屬材料的使用已逐漸從臨床修復(fù)治療中淘汰，金屬材料的理化性能決定了金屬嵌體不但不能保護(hù)剩余牙體組織，且為了提高固位力，增強(qiáng)固位形效果，需要對原本健康牙體組織進(jìn)行過多切磨，避免脫落的發(fā)生。

3 數(shù)字化光學(xué)印模制取

相對于傳統(tǒng)印模方式而言，數(shù)字化印模的精確度及穩(wěn)定性均明顯高于傳統(tǒng)印模，同時減少了石膏模型所產(chǎn)生的資源浪費，提高了工作效率。有研究對對第二磨牙的邊緣垂直距離印模制作中發(fā)現(xiàn)，相對于單冠邊緣適合性要求上，數(shù)字化印模高于傳統(tǒng)印模的制作方式[17]。目前在口腔臨床修復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用較多的有CEREC藍(lán)光、CEREC真彩、LavaTMc.o.s、iTero、E4D、Trios等系統(tǒng)。

Eader等[18]研究認(rèn)為，基于圖片的數(shù)字化印模系統(tǒng)（如Cerec Bluecam和Cadent iTero系統(tǒng)）在牙弓遠(yuǎn)端有更大食物偏差；基于視頻錄像的數(shù)字化印模系統(tǒng)（如Cerec Omnicam和Lava C.o.s系統(tǒng)）更傾向于壓縮牙弓。使用Cerec藍(lán)光照相系統(tǒng)時，需要對取像區(qū)域噴涂Cerec Opisipray光學(xué)成像粉，以避免區(qū)域表面的反光現(xiàn)象對光學(xué)印模的影響。Butcher等[19]認(rèn)為為滿足口腔臨床需要，光學(xué)成像粉至少要滿足以下三點要求：第一，能被取像設(shè)備所識別；第二，能提供有利于顯示被測物體表面細(xì)節(jié)的統(tǒng)一反射面；第三，能在被測物體表面維持適當(dāng)時間而不受唾液污染等因素干擾，在掃描完成后易于清楚。王亞妹等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對單個預(yù)備體的掃描，Cerec藍(lán)光掃描照相系統(tǒng)精度高；但隨著增大掃描范圍，Cerec真彩掃描攝像系統(tǒng)精度就更有優(yōu)勢。

譚發(fā)兵等[21]在對Cerec3D/Inlab MC XL系統(tǒng)的對比中提出，應(yīng)Cerec3D/Inlab MC XL系統(tǒng)時，醫(yī)師的操作能力是可控的人為因素，應(yīng)避免人為因素所帶來的修復(fù)體邊緣適合性的影響。吳樹洪等[22]研究對比Cerec3D/Inlab MC XL系統(tǒng)5種掃描方法中提出，在利用數(shù)字化模型建立種植基臺準(zhǔn)確度方面，軸面的細(xì)節(jié)清晰度不足，側(cè)凹部分被忽略，邊緣反映不夠清楚，認(rèn)為是掃描時手的顫動或支點不穩(wěn)造成的。

4 修復(fù)體粘接

樹脂黏接劑種類繁多，根據(jù)組成中功能性粘接單體的應(yīng)用分為兩大類：一類為不含功能性黏接劑單體樹脂黏接劑，以Bifix QM為代表；另一類為含有功能性粘接單體的樹脂黏接劑，以Panavia F為代表。

Bifix QM黏接劑主要通過黏接劑與瓷修復(fù)體粘接界面產(chǎn)生的化學(xué)鍵獲得高強(qiáng)度粘接結(jié)合。鐘群等[23]研究證明，Bifix QM黏接劑在滲透陶瓷表面上的化學(xué)結(jié)合困難，且無論采用全酸蝕、濕黏接類Solobond Plus黏接劑，還是自酸蝕類Futurabond DC黏接劑，黏接強(qiáng)度都無顯著改善。

Panavia F黏接劑存在磷酸酯粘接性單體。劉振海等[24]實驗發(fā)現(xiàn)，含有MDP的Panavia F的黏接劑對比不含功能性黏接劑單體的Bifix QM，在對氧化鋯粘接粘接界面處理相同條件下，Panavia F更加強(qiáng)化粘接效果。

楊瑞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，同一樹脂黏接劑在對不同基底材料粘接時，樹脂黏接劑—光固化樹脂基底的粘接強(qiáng)度要明顯高于樹脂黏接劑—牙本質(zhì)基底。但在臨床實際治療中，以光固化樹脂作為黏接基底的可能性很小，不符合實際治療條件，且不易操作。因此，粘接界面的處理，如酸蝕，硅烷化等，仍是提高樹脂黏接劑與牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的基本方法。

5 展望

自1986年第一代計算機(jī)輔助設(shè)計與制作設(shè)備投入臨床牙體的修復(fù)治療來，在盡可能保留余留牙體組織的條件下，通過計算機(jī)輔助設(shè)計與制作全瓷修復(fù)技術(shù)對剩余牙體的準(zhǔn)確修復(fù)治療，使殘根、殘冠的保存率大幅提升，牙體修復(fù)的成功率顯著提高。

參考文獻(xiàn)

[1]劉薇麗，隨麗娜.IPSe.maxPress鑄瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損的臨床療效分析[J].中國醫(yī)療美容，2015（6）：75-77.

[2]孟賀，孫萌，張文茹，等.Dialog vario高嵌體修復(fù)無髓后牙牙體缺損的效果評價[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，45（7）：642-644.

[3] Soares G P，Silva G G，Ambrosano G M，et al.Effect of polymer-ization mode and time of adhesive system on microleakage in com-posite resin restorations[J].J Investig Clin Dent，2014，5（4）：289-294.

[4] Peumans M，Voet M，De Munck J，et al.Four-year clinical evaluation of a self-adhesive luting agent for ceramic inlays[J].Clin Oral Invest，2013，17（3）：739-750.

[5] Santos G C Jr，Santos M J Jr，Rizkalla A S，et al.Overview of CEREC CAD/CAM chairside system[J].Gen Dent，2013，61（1）：36-40.

[6]馬紅梅，李斯文，李施施，等.應(yīng)用椅旁即刻全瓷修復(fù)牙體大面積缺損的臨床研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，44（10）：883-887.

[7] Atali P Y，Cakmakciough O，Topbasi B，et al.IPS Empress onlays luted with two dual-cured resin cements for endodontically treated teeth：a 3-year clinical evaluation[J].Int J Prosthodont，2011，24（1）：41-42.

[8] Rosentritt M，Preis V，Behr M，et al.Two-body wear of dental porcelain and substructure oxide ceramics[J].Clin Oral Investing，2012，16（3）：935-943.

[9] Rekow E D，Silva N R，Coelho P G，et al.Performance of dental ceramic：challenges for imorovements[J].J Dent Res，2011，90（8）：937-952.

[10] Zhang Y.Overview damage resistance of graded ceramic restorative materials[J].J Eur Ceram Soc，2012，32（11）：2623-2632.

[11]劉彩霞，范園園，李娜，等.計算機(jī)輔助設(shè)計與制作瓷睿刻長石質(zhì)玻璃陶瓷全瓷修復(fù)體短期臨床療效[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，39（1）：132-139.

[12]董穎韜，王曉燕，高學(xué)軍，等.樹脂粘固劑厚度對CAD/CAM長石質(zhì)陶瓷斷裂性能的影響[J].北京大學(xué)學(xué)（醫(yī)學(xué)版），2012，44（2）：299-302.

[13]程碧煥，趙云鳳，王華容，等.后牙全瓷冠不同形態(tài)設(shè)計的三維有限元分析[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2003，34（2）：265-266.

[14] Lin W S，Ercoli C，F(xiàn)eng C，et al.The effect of core materials，veneering porcelain，and fabrication technique on the biaxial flexural strength and weibull analysis of selected dental ceramics[J].J Prosthodont，2012，21（5）：353-362.

[15]張斌，陳吉華，李泰新，等.牙科用TZP陶瓷的基本性能[J].中國陶冶工業(yè)，2002，4（2）：102-112.

[16] Pjetursson B E，Sailer I，Makarov N A，et al.Corrigendum to “All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses（FDPs）？A systematic review of the survival and complication rates.Part II： Multiple-unit FDPs”[J].Dental Materials，2015，31（6）：624-639.

[17] Pokharkar V，Dhar S，Bhumkar D，et al.Acute and subacute toxicity studies of chitosan reduced gold nanoparticles：a novel carrier for therapeutic angents[J].J Biomed Nanotechnol，2009，5（3）：233-239.

[18] Ender A，Mchl A.In-vitro evaiuation of the accuracy of conventional and digital menthods of obtaining full-arch dental impressions[J].Quintessence Int，2015，46：9-17.

[19] Butcher N，Riemeier F，Cohen G.Method of wet-field scanning[P].United States Patent，2003（17）：56-58.

[20]王亞妹.Cerec藍(lán)光照相與真彩攝像結(jié)合3D打印重建仿真牙列模型的精度對比[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[21]譚發(fā)兵，金萍，吳樹洪，等.光學(xué)成像粉對全冠數(shù)字化模型精度的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（13）：1336-1339.

[22]吳樹洪，王璐，蕭智利，等.CEREC 3D/iLAB MC XL系統(tǒng)5種掃描方法構(gòu)建數(shù)字化模型精度的對比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（2）：200-203.

[23]鐘群，沈晴，鄔雪穎，等.不同樹脂粘接劑對滲透陶瓷粘接強(qiáng)度的影響[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39（1）：16-19.

[24]劉振海，徐小川，高衛(wèi)民，等.不同粘接劑及表面處理對氧化鋯的粘接強(qiáng)度影響[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2016，17（3）：152-155.

[25]楊瑞，張修銀，韓智慧.不同基底對Sirona CEREC Blocs可切削陶瓷斷裂強(qiáng)度的影響[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2013，14（4）：231-234.

（收稿日期：2018-05-28）