耿 力 楊麗娜

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(650032)

近年,由于輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用,全世界范圍內(nèi)多胎妊娠發(fā)生率大幅上升,與1980年相比,雙胎妊娠的發(fā)生率增加了65%,三胎及三胎以上妊娠增加了500%[1]。盡管多胎妊娠出生數(shù)只占所有活產(chǎn)數(shù)的3%,但是圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率卻高之不成比例,其中雙絨毛膜雙羊膜囊(DCDA)占據(jù)雙胎妊娠較高比例[1]。本文通過分析DCDA雙胎妊娠不同分娩方式及其圍產(chǎn)結(jié)局,探討最佳分娩時(shí)機(jī)及分娩方式,為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年1月—20l7年1月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查且被追蹤到妊娠結(jié)局的DCDA雙胎妊娠孕婦為研究對象。分娩孕周為28～39周,且第一個(gè)胎兒為頭位,排除復(fù)雜性DCDA雙胎,包括雙絨毛膜性雙胎生長不一致、雙絨毛膜性雙胎中一胎胎死宮內(nèi)、雙絨毛膜性雙胎中一胎結(jié)構(gòu)異常和(或)染色體異常。根據(jù)產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果和產(chǎn)后臨床資料,分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組。

1.2 產(chǎn)前超聲檢查

使用Philips i U22、GE E8彩色頻譜多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹探頭頻率為3.5～8.0 MHz,采用預(yù)置的胎兒檢查程序。DCDA雙胎診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠6～9周,孕囊數(shù)2個(gè)或妊娠10～14周,探及“λ”征;妊娠中期,如為2個(gè)胎盤或性別不同為DCDA雙胎;如2個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤,性別相同,缺乏妊娠早期超聲檢查資料,絨毛膜性判定不清,按單絨毛膜雙胎處理[2]。DCDA雙胎在產(chǎn)后檢查胎盤再次核實(shí)。

1.3 臍動(dòng)脈血?dú)鉁y定

全部新生兒在尚未建立自主呼吸時(shí)抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?雅培i-STAT300型血?dú)夥治鰞x)。

1.4 觀察指標(biāo)

妊娠并發(fā)癥(子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破及瘢痕子宮等)發(fā)生率、產(chǎn)后出血率、新生兒死亡率、新生兒窒息率及臍動(dòng)脈p H和堿剩余(BE)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)的校正公式或者Fisher＇s確切概率法檢驗(yàn)。p＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組孕婦年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。孕周＜37周者中,陰道分娩率高于剖宮產(chǎn)率;分娩孕周≥37周中,陰道分娩率低于剖宮產(chǎn)率(p＜0.05)。陰道分娩組中新生兒體重＜2500g比率高于剖宮產(chǎn)組(p＜0.05),見表1。

2.2 孕婦并發(fā)癥及合并癥情況

剖宮產(chǎn)組子癇前期發(fā)生率高于陰道分娩組(p＜0.05);兩組妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破以及合并瘢痕子宮的比率無差異(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組分娩方式DCDA孕婦一般情況比較

表2 兩組DCDA孕婦并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 分娩結(jié)局

兩組產(chǎn)后出血及新生兒死亡發(fā)生率比較未見差異(P＞0.05);兩組第一胎兒新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但陰道分娩組第二胎兒新生兒窒息率高于剖宮產(chǎn)組(p＜0.05);第一胎兒與第二胎兒分娩間隔時(shí)間≤15 min者,兩組第二胎兒新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但分娩間隔時(shí)間＞15 min者,陰道分娩組第二胎兒新生兒窒息率高于剖宮產(chǎn)組(p＜0.05),見表3。陰道分娩組分娩間隔時(shí)間以15 min為截?cái)嘀?＞15 min組第二胎兒臍動(dòng)脈p H及BE值(7.2±0.1、7.4±7.2 mmol/L)顯著高于分娩間隔時(shí)間≤15 min組(7.3±0.1、5.2±1.0 mmol/L)(p＜0.05)。

表3 兩組分娩妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

雙胎最常見的胎方位是頭–頭先露,是最理想的陰道試產(chǎn)胎位,其他常見的胎方位是頭–非頭先露。復(fù)合分娩方式子宮內(nèi)膜炎和新生兒敗血癥較僅剖宮產(chǎn)分娩者為高。因此,雙胎陰道分娩,尤其是第二胎兒的分娩對產(chǎn)科醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。剖宮產(chǎn)分娩的優(yōu)點(diǎn)是規(guī)避了雙胎分娩臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn),減低了異常先露的困難分娩,減少了胎盤早剝及早產(chǎn)兒顱內(nèi)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但近來,一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中研究對象為妊娠32～38＋6周,且第一個(gè)胎兒為頭位的雙胎妊娠婦女,與陰道分娩相比,擇期剖宮產(chǎn)并不顯著增加或降低胎兒或新生兒死亡率及嚴(yán)重的新生兒疾病發(fā)生率[3]。此外,Sentil hes等[4]收集了1999—2010年6個(gè)主要圍生期中心數(shù)據(jù)庫,納入對象為雙胎且第一個(gè)胎兒為頭先露,于26～31＋6孕周早產(chǎn)的孕婦,分為計(jì)劃性陰道分娩組和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組,比較兩組妊娠結(jié)局以及新生兒發(fā)病率和死亡率(研究界定的嚴(yán)重新生兒并發(fā)癥包括3～4級腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良和住院期間死亡),結(jié)果表明,對于第一個(gè)胎兒為頭先露、于26～31＋6孕周早產(chǎn)的雙胎孕婦,實(shí)行計(jì)劃性陰道分娩,不會(huì)增加其新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率或死亡率。綜上,分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、孕周、兩胎兒胎方位、胎兒體重、產(chǎn)時(shí)的監(jiān)護(hù)/助產(chǎn)技術(shù)及孕婦意愿等綜合判斷,制定個(gè)體化的指導(dǎo)方案,目前沒有足夠的證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩。但需要高度重視陰道分娩過程對第二胎兒存在潛在影響,必要時(shí)因?yàn)樘ノ换蛱バ穆实母淖冃枰淖兎置浞绞?。國際共識認(rèn)為,由于雙胎陰道分娩中,約20%發(fā)生第二胎胎位變化,需要做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備:①第一胎兒為頭先露的孕婦應(yīng)考慮陰道分娩;②第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù);③第一胎兒為非頭位可放寬剖宮產(chǎn)指征[5]。

本研究資料均為DCDA,第一胎兒為頭位的孕婦,排除了絨毛膜性及第一胎兒胎位對分娩方式的影響。研究表明陰道分娩組孕周＜37周及新生兒體重＜2500g的比率高于剖宮產(chǎn)組,而剖宮產(chǎn)組孕周≥37周及新生兒體重≥2500g的比率高于陰道分娩組;剖宮產(chǎn)組子癇前期發(fā)生率亦高于陰道分娩組,結(jié)果顯示孕周、胎兒體重及其妊娠并發(fā)癥在DCDA分娩方式的選擇中起了重要作用。孕周越小,胎兒體重越小,結(jié)合考慮當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)病房的救治水平選擇陰道分娩并且成功的可能性越大;反之,孕周越大,胎兒體重越大,并發(fā)癥越嚴(yán)重,則更多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

目前國內(nèi)外對DCDA最佳分娩孕周已達(dá)成共識,對于無并發(fā)癥及合并癥的DCDA雙胎,如需剖宮產(chǎn),建議38周終止妊娠;如有陰道試產(chǎn)條件,≥38周需考慮引產(chǎn);對于早產(chǎn)臨產(chǎn)、有并發(fā)癥及合并癥者在嚴(yán)密監(jiān)測下制定個(gè)體化分娩孕周,提前終止妊娠[1]。如本研究中的未足月胎膜早破、早產(chǎn)臨產(chǎn)、合并子癇前期等需要提前終止妊娠,尤其是合并子癇前期者,最終選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠者高于陰道分娩。

本研究結(jié)果顯示:不同的分娩方式對母親產(chǎn)后出血以及第一胎兒新生兒窒息率的影響不大,然而陰道分娩組第二胎兒新生兒窒息率遠(yuǎn)高于剖宮產(chǎn)組,復(fù)合分娩方式發(fā)生率為2.5%。由于在復(fù)合分娩方式中第二胎兒改變分娩方式為剖宮產(chǎn),則兩胎兒分娩時(shí)間間隔較分娩方式相同者延長,同時(shí)復(fù)合分娩方式多是由于第二胎兒胎位異常、胎兒窘迫、宮頸回縮、產(chǎn)程停滯等原因,第二胎兒本身宮內(nèi)環(huán)境不良[6-7]。最重要的是需要嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)以保障陰道分娩的安全性,切實(shí)降低陰道分娩第二胎兒新生兒窒息率,這是DCDA雙胎安全陰道分娩的前提。

出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)馐菄谥舷⒕C合診斷標(biāo)準(zhǔn)中不可缺少的指標(biāo),結(jié)合高危因素、低Apgar評分、臟器損傷及排除其他病因,可以提高診斷的準(zhǔn)確性,減少誤診誤治。在臍動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)中p H最為重要,p H和BE是血?dú)庾兓慕Y(jié)果,國際上以此作為評估指標(biāo)。因此,本研究選擇p H和BE作為圍產(chǎn)結(jié)局的指標(biāo)之一。結(jié)果顯示第一胎兒與第二胎兒分娩間隔時(shí)間≤15 min者,陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組第二胎兒新生兒窒息率比較無差異,但分娩間隔時(shí)間＞15 min者,陰道分娩組第二胎兒新生兒窒息率顯著高于剖宮產(chǎn)組,陰道分娩組分娩間隔時(shí)間＞15 min組第二胎兒臍動(dòng)脈p H及BE值均顯著高于≤15 min組。剖宮產(chǎn)兩個(gè)胎兒娩出時(shí)間間隔＞15 min是極其罕見的,陰道分娩在無干預(yù)的情況下,第二胎兒娩出的時(shí)間有25%是在第一個(gè)胎兒娩出后的20 min內(nèi),75%在20～60 min娩出[1]。若第一個(gè)胎兒娩出后立即著手進(jìn)行手術(shù)娩出第二胎兒,會(huì)增加胎兒創(chuàng)傷性損傷,而相隔時(shí)間太長,宮口回縮,會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)。目前恰當(dāng)?shù)姆置溟g隔時(shí)間是有爭議的,考慮到潛在的胎兒危害和缺氧,應(yīng)在第一胎兒娩出后15 min內(nèi)娩出第二胎兒。本研究結(jié)論亦提示陰道分娩兩胎兒分娩間隔時(shí)間宜在15 min以內(nèi)。但隨著持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用,也有學(xué)者認(rèn)為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),不存在明顯的時(shí)間界限[8]。

綜上所述,在第一胎兒為頭位的DCDA雙胎中,分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒估計(jì)體重、妊娠并發(fā)癥等綜合分析,重視第二胎兒第二產(chǎn)程處理,陰道分娩兩胎兒分娩間隔時(shí)間宜在15 min以內(nèi),以期達(dá)到最佳圍產(chǎn)結(jié)局。