黃少勵 呂峻峰 陸鏡明 劉桂媚 梁金鳳 陳小蓮 楊冰巖楊春暉 歐俊斌

臍帶結(jié)扎是人類文明中一項傳統(tǒng)的醫(yī)療操作，然而結(jié)扎臍帶的時機(jī)卻一直存有爭議，一般分為早期結(jié)扎臍帶（early cord clamping，ECC）和延遲結(jié)扎臍帶（delayed cord clamping，DCC）。已有報道表明，DCC有增加新生兒血容量，減少新生兒貧血，增強(qiáng)免疫力等作用，該作用在早產(chǎn)兒中尤為突出[1-2]。然而國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是以ECC為主，更多是考慮DCC會增加紅細(xì)胞增多癥和高膽紅素血癥的出現(xiàn)。本文通過對比ECC及DCC對早產(chǎn)兒的影響，分析延遲臍帶結(jié)扎的合理性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年2月本院經(jīng)陰道分娩的早產(chǎn)兒120例為研究對象，均為單活胎，產(chǎn)婦無既往史及妊娠并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計陰道分娩的早產(chǎn)兒；胎齡28～34周；估計體重＜2 300 g，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒窒息；先天畸形；母嬰血型不合；隨訪失敗。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)臍帶結(jié)扎（出生后10 s），觀察組采用延遲臍帶結(jié)扎（延遲至出生后2 min），均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。臍帶結(jié)扎方法：早產(chǎn)兒分娩時均有新生兒科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生在場進(jìn)行合理評估和必要的復(fù)蘇搶救治療，同時確保環(huán)境溫度適中，搶救器械及人員到位，專人負(fù)責(zé)計時。胎兒娩出后，給予母親縮宮素，常規(guī)護(hù)理新生兒（包括清理呼吸道，擦拭身體、嬰兒保暖），使用帶線氣門芯止血鉗夾緊臍帶，距止血鉗0.5～1.0 cm處剪斷臍帶，消毒，包扎。在延遲期間，嚴(yán)格進(jìn)行觀察和處理，必要時給予氧氣，若出現(xiàn)任何危險情況，立即中止試驗[3]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)的血常規(guī)檢測，包括血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）及紅細(xì)胞比容（HCT），觀察有無紅細(xì)胞增多癥（新生兒出生12 h后靜脈血的HCT≥65%即為紅細(xì)胞增多癥）；（2）兩組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)經(jīng)皮黃疸儀在額部皮測膽紅素峰值，觀察有無高膽紅素血癥，高膽紅素血癥表現(xiàn)為生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或早產(chǎn)兒血清膽紅素 ＞257 μmol/L（15 mg/dL）；（3）早產(chǎn)兒并發(fā)癥：包括新生兒貧血、新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒高膽紅素血癥，研究對象均隨訪至1月齡[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男30例，女30例；平均胎齡（32.2±1.3）周；出生平均體重（1 879.6±315.7）g； 平 均 Apgar評 分（9.3±0.2）分。對照組男30例，女30例；平均胎齡（32.4±1.5）周；出生平均體重（1 843.7±265.8）g；平均Apgar評分（9.5±0.4）分。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組早產(chǎn)兒血常規(guī)指標(biāo)比較 觀察組早產(chǎn)兒Hb、RBC及HCT均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組早產(chǎn)兒均未見紅細(xì)胞增多癥。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

對照組（n=60） 167.76±4.73 4.47±0.30 48.27±5.47觀察組（n=60） 170.32±7.70 5.04±0.29 50.21±3.72 t值 2.19 10.79 2.27 P值 0.03 0.00 0.03

2.3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 觀察組早產(chǎn)兒在隨訪期內(nèi)新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及新生兒貧血的發(fā)生率均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 例（%）

2.4 兩組早產(chǎn)兒膽紅素水平比較 觀察組與對照組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)額部皮測膽紅素峰值分別為（223.69±29.51）、（230.18±30.40）μmol/L， 比 較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.19，P=0.24＞0.05）。

3 討論

延遲結(jié)扎臍帶可明顯提高早產(chǎn)兒血容量，胎盤中絕大部分血液在生后3 min內(nèi)回流至新生兒體內(nèi)，且以生后1 min為主，占總血液回流量的50%～70%[4-5]，早產(chǎn)兒娩出30～45 s后行臍帶結(jié)扎可提高血容量8%～24%，對于剖宮產(chǎn)娩出的早產(chǎn)兒可增加血容量2～16 mL/kg，而經(jīng)陰道分娩早產(chǎn)兒則可達(dá)10～28 mL/kg[3]。早產(chǎn)兒因器官發(fā)育不成熟，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，有較高死亡率及后遺癥發(fā)生率，報告顯示我國早產(chǎn)兒數(shù)量逐年上升，早產(chǎn)兒發(fā)生率已由5%上升至9%～10%，每年約有160萬早產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題[6-7]。近年來減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥及改善預(yù)后的方法和措施已成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱門。

延遲結(jié)扎臍帶作為一項簡單有效提高早產(chǎn)兒血容量的措施，已被研究證實可減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶的時機(jī)，目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（2012）建議早產(chǎn)兒應(yīng)不高于胎盤位置延遲30～60 s斷臍[8-9]。2014年WHO建議新生兒應(yīng)延遲結(jié)扎臍帶1～3 min，除非新生兒需要立刻轉(zhuǎn)移復(fù)蘇[5]。本研究中觀察組早產(chǎn)兒延遲至生后2 min結(jié)扎臍帶，結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒Hb、RBC及HCT均高于對照組（P＜0.05），說明該操作能有效提高早產(chǎn)兒血容量。在對早產(chǎn)兒的隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及新生兒貧血的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），提示血容量的提高可有效預(yù)防早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，延遲斷臍的早產(chǎn)兒晚期敗血癥及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率均較早斷臍早產(chǎn)兒低，認(rèn)為正常早產(chǎn)兒臍血中含有豐富的造血干細(xì)胞，ECC會減少臍帶中造血干細(xì)胞的獲得，導(dǎo)致患兒造血干細(xì)胞的免疫保護(hù)功能下降，致感染后免疫反應(yīng)受阻，而DCC則提供更多的造血干細(xì)胞，有助于建立充足的免疫補(bǔ)償，減少了感染性并發(fā)癥的出現(xiàn)[11-14]。陳釔宇等[15]發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶行胎盤輸血可預(yù)防早產(chǎn)兒如貧血、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。由于血容量的增加可造成紅細(xì)胞增多，理論上延遲斷臍會使早產(chǎn)兒膽紅素生成增多，存在引起高膽紅素血癥的風(fēng)險[16-17]。本研究中兩組早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)額部皮測膽紅素峰值、新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。有研究分析顯示，延遲斷臍組新生兒血膽紅素濃度峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒需要光療的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18-19]。臨床隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，延遲75 s斷臍組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率與15 s內(nèi)斷臍組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[20-21]。本研究數(shù)據(jù)表明延遲斷臍可能會使新生兒血清膽紅素濃度峰值增高，但并未增加新生兒高膽紅素血癥的風(fēng)險及所需光療的負(fù)擔(dān)，本次研究樣本量較小，尚需多中心、大樣本臨床隨機(jī)對照試驗以進(jìn)一步證實。

綜上所述，延遲斷臍可成為一項減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥及改善預(yù)后的措施，此方法經(jīng)濟(jì)有效，值得在國內(nèi)推廣應(yīng)用。