王敏 姜心言 陳琳 吳國(guó)安

自2017年4月8日起，北京市3 600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)施藥品陽光采購(gòu)。運(yùn)行過程中，全北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體平穩(wěn)有序，變化積極，符合預(yù)期，改革效果初步顯現(xiàn)。作為公共衛(wèi)生體系重要組成部分的傳染病?？漆t(yī)院也在醫(yī)藥分開綜合改革的行列。與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，傳染病專科醫(yī)院有其特殊性，如絕大部分傳染病醫(yī)院以內(nèi)科治療為主，藥占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)院[1]；傳染病?？漆t(yī)院在建筑布局、功能分區(qū)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等多方面有更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，致使醫(yī)院運(yùn)行成本明顯高于其他醫(yī)院[2]；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置任務(wù)的公益性定位決定了傳染病專科醫(yī)院不能無限追逐業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)，必須長(zhǎng)期保證部分資源為應(yīng)急準(zhǔn)備等。鑒于此，醫(yī)藥分開綜合改革為傳染病醫(yī)院所帶來的影響將更為顯著。以我院為例，分析醫(yī)藥分開綜合改革前后醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、出診結(jié)構(gòu)、運(yùn)行情況等方面的變化，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為傳染病專科醫(yī)院平穩(wěn)度過改革期、借助醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革契機(jī)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般情況

我院地處北京市，為一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的公立傳染病專科醫(yī)院，已有70余年的歷史，主要承擔(dān)除結(jié)核病以外的所有法定傳染病的診治、研究和培訓(xùn)任務(wù)，在治療肝病、艾滋病、新發(fā)突發(fā)傳染病等方面處于全國(guó)領(lǐng)先地位。目前開放床位758張，日均門診量2 400人次左右。我院在打造傳染病優(yōu)勢(shì)學(xué)科的同時(shí)，注重并堅(jiān)持綜合發(fā)展，已建立起齊全合理的綜合學(xué)科體系，不但提高了對(duì)傳染病患者的綜合救治能力，而且滿足了周邊百姓的醫(yī)療需求。

1.2 資料來源

基于我院實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革前后的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，收集醫(yī)藥分開綜合改革前1年即2016年及醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施當(dāng)年即2017年不同時(shí)段內(nèi)的運(yùn)行數(shù)據(jù)，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性,研究設(shè)定4月份為改革初始月。研究數(shù)據(jù)包括：全年的數(shù)據(jù)與每年4月～12月的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表和HIS統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)，經(jīng)核對(duì)，保證準(zhǔn)確有效。

1.3 研究方法

采取自身同期對(duì)照方法，將醫(yī)藥分開綜合改革前后的運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，從醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、出診結(jié)構(gòu)、運(yùn)行情況等方面的部分指標(biāo)變化分析醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響。其中醫(yī)療服務(wù)量方面分析門急診量、出院量、實(shí)際占床日3項(xiàng)指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)能力方面重點(diǎn)分析病例組合指數(shù) (Case Mix Index，CMI)、三四級(jí)手術(shù)占比兩項(xiàng)指標(biāo)；運(yùn)行方面重點(diǎn)分析用藥情況和醫(yī)療收入變化情況。文章還依次對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，并根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布情況，分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。

2 醫(yī)藥分開綜合改革結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)量

關(guān)于門急診人次，我院2017年實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后，其4月～12月的門急診人次與2016年同期相比增長(zhǎng)-2.18%，這也是近10年來我院門急診量首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。關(guān)于出院人次，2017年4月～12月同比增長(zhǎng)為-0.92%，也呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。關(guān)于實(shí)際占床日，2017年4月～12月同比增長(zhǎng)僅1.61%，增長(zhǎng)幅度較前幾年降低，見表1。

2.2 醫(yī)療服務(wù)能力及門診號(hào)別占比變化

CMI值是基于疾病診斷相關(guān)組，根據(jù)各組平均費(fèi)用計(jì)算得到，用于評(píng)估患者疑難程度的指標(biāo)[3]。我院2017年全院的CMI值達(dá)到1.02，同比增長(zhǎng)6.25%，說明疑難疾病診治能力進(jìn)一步提升。關(guān)于三四級(jí)手術(shù)，以原國(guó)家衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)分類目錄為標(biāo)準(zhǔn)分析，我院2017年三四級(jí)手術(shù)占比為31.45%，較2016年增長(zhǎng)了6.89個(gè)百分點(diǎn)。分析我院2017年全年門診量，同比2016年減少了0.88%，其中普通醫(yī)師門診比例為66.10%，同比下降1.60個(gè)百分點(diǎn)，詳見表2。

2.3 醫(yī)療服務(wù)量及用藥情況

鑒于我院以傳染病學(xué)科為主的特點(diǎn)，實(shí)施藥品陽光采購(gòu)后許多藥品價(jià)格下降幅度較大，比如作為乙肝治療一線藥物的恩替卡韋，兩個(gè)品規(guī)降幅分別是66.6%和51.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施藥品陽光采購(gòu)后我院的藥品采購(gòu)價(jià)格平均降幅為13.30%。另外，還受到取消藥品加成的影響，以及加強(qiáng)對(duì)合理用藥的引導(dǎo)和管理，醫(yī)藥分開綜合改革后我院的藥占比有較大幅度的下降：全年藥占比是45.92%，同比2016年下降了9.12個(gè)百分點(diǎn)，其中2017年4月～12月藥占比為41.75%，與2016年同期相比下降了13.63個(gè)百分點(diǎn)。經(jīng)Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，顯示藥占比在改革前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。雖然我院藥占比的下降幅度較大，但離預(yù)期還有距離，原北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下達(dá)2018年全市藥占比的目標(biāo)是30%，因此在藥品管控方面我院尚需努力。

此外，將醫(yī)療服務(wù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，門急診人次、出院人次在改革前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)際占床日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 醫(yī)療收入變化

具體分析改革為我院醫(yī)療收入帶來的影響，首先是取消藥品加成、診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)后，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)成為補(bǔ)償?shù)闹匾獊碓矗?017年4月～12月我院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入與取消藥品加成、診療費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)減少收入的差額是-653.39萬元，沒有實(shí)現(xiàn)“平移轉(zhuǎn)換”的改革目標(biāo)；其次是醫(yī)院護(hù)理、床位、手術(shù)、治療等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的上漲與大型設(shè)備檢查價(jià)格的下降，兩者為醫(yī)院帶來的收入差額是1 962.63萬元；另外，實(shí)施藥品陽光采購(gòu)帶來的藥品差價(jià)，收入差額是-694.24萬元。這3項(xiàng)醫(yī)藥分開綜合改革措施為我院帶來的醫(yī)療收入共計(jì)增加615萬元。

2.5 其他方面

醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施以來，特別是在改革初期，政策的變化為患者和醫(yī)護(hù)人員均帶來不小的影響，價(jià)格、費(fèi)用、流程等都是比較敏感的環(huán)節(jié)。分析我院2017年信訪及投訴的情況，接待有效投訴量379件，與2016年相比增長(zhǎng)了37.3%，其中“12320”衛(wèi)生熱線轉(zhuǎn)辦案件120件，是2016年的2倍。由此提醒在落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)藥分開綜合改革措施的同時(shí)，也要格外注重改善就醫(yī)流程和環(huán)境，以提高百姓的就醫(yī)體驗(yàn)。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)量的變化情況

表2 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)能力和號(hào)別占比的變化情況

表3 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務(wù)量及用藥情況

3 討論與建議

本研究結(jié)果顯示，自從2017年4月8日我院實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后，醫(yī)療服務(wù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到一定改善。目前，公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)處于全面推開并深化實(shí)施的階段，基于上述對(duì)我院實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革8個(gè)月運(yùn)行情況的分析，結(jié)合傳染病專科醫(yī)院的特點(diǎn)，接下來在改革深化過程中傳染病醫(yī)院應(yīng)該在藥品耗材管控、推進(jìn)分級(jí)診療、提高患者滿意度等方面加以重點(diǎn)關(guān)注并采取有效措施。

3.1 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)以提升醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院的部分自費(fèi)患者、取藥患者將轉(zhuǎn)向一、二級(jí)醫(yī)院就診，我院這8個(gè)月的運(yùn)行情況分析也說明了這個(gè)問題，這是醫(yī)藥分開綜合改革的必然結(jié)果，更是改革預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)。對(duì)此，傳染病專科醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院必須要注重基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保醫(yī)療安全；調(diào)整出診結(jié)構(gòu)，降低普通號(hào)占比，鼓勵(lì)高職級(jí)醫(yī)師出診，著力提升整體醫(yī)療水平，提高處理疑難雜癥和應(yīng)急救治的能力，不能一味地?fù)?dān)心患者流失，要結(jié)合不同等級(jí)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)堅(jiān)持調(diào)整患者結(jié)構(gòu)，回歸三級(jí)醫(yī)院的功能定位，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 以患者為中心改善服務(wù)水平

患者滿意的改革才是成功的改革，改革要做到與改善同步，“以患者為中心”的理念尤為重要。要強(qiáng)化政策宣傳解讀，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提高信息化水平，使患者得到良好的就醫(yī)體驗(yàn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.3 提高運(yùn)行效率及落實(shí)精細(xì)化管理

醫(yī)藥分開綜合改革的目標(biāo)是調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、提高運(yùn)行效率、降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于運(yùn)行效率普遍較低的傳染病專科醫(yī)院來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，但更是機(jī)遇。借此契機(jī)，各傳染病?？漆t(yī)院需要以問題為導(dǎo)向，深入探索落實(shí)精細(xì)化管理。①注重控制成本，節(jié)約支出刻不容緩，全面實(shí)施預(yù)算管理是行之有效的管控措施。②取消藥品加成后，醫(yī)院銷售藥品完全轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，醫(yī)院必須要加強(qiáng)對(duì)藥品的精細(xì)化管理，一方面可以通過處方點(diǎn)評(píng)、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)監(jiān)控輔助類藥品使用等措施強(qiáng)化合理用藥，另一方面可以在各科室推行藥品預(yù)算管理，嚴(yán)格控制藥費(fèi)支出[4]。③衛(wèi)生材料將會(huì)是接下來改革重點(diǎn)調(diào)整的區(qū)域，醫(yī)院要提前管控、合理用耗，對(duì)于低值耗材，特別是不能收費(fèi)的耗材要在保證患者安全的前提下降低采購(gòu)價(jià)格；對(duì)于高值耗材還要建立完善的采購(gòu)評(píng)估機(jī)制；提高耗材物流管理的信息化水平，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)所有耗材從入院到使用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。④績(jī)效管理是有力抓手，醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、運(yùn)行效率等都可以形成考核指標(biāo)，賦予不同的權(quán)重引導(dǎo)全院推進(jìn)重點(diǎn)工作，建立科學(xué)完善的績(jī)效考核體系將是保障改革順利進(jìn)行的必要措施。

3.4 發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的作用以形成資源共享

醫(yī)療聯(lián)合體是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措，是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的重要內(nèi)容[5]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體可以充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的核心作用，提高本行政區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病防治能力，更有利于建立完善的傳染病防控體系?？鐓^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即專科聯(lián)盟可以借助牽頭單位的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)全國(guó)傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)防治能力的提升，實(shí)現(xiàn)資源共享，再利用信息化遠(yuǎn)程技術(shù)，將傳染病患者留在當(dāng)?shù)?，促進(jìn)分級(jí)診療的同時(shí)，進(jìn)一步響應(yīng)傳染病患者屬地管理的要求。我院作為核心單位，聯(lián)合69家成員單位建立起了感染性疾病?？坡?lián)盟，充分展示了醫(yī)療聯(lián)合體在傳染病醫(yī)療救治體系中的作用和意義，三級(jí)醫(yī)院積極組建醫(yī)療聯(lián)合體、基層醫(yī)院積極加入醫(yī)療聯(lián)合體將是接下來適應(yīng)改革的有效途徑。

3.5 積極響應(yīng)改革要求并爭(zhēng)取政策支持

醫(yī)藥分開綜合改革通過取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和規(guī)范435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立了新的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性得到加強(qiáng)。但根據(jù)我院的運(yùn)營(yíng)情況來看，新的補(bǔ)償機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)收入的“平移轉(zhuǎn)化”，主要是因?yàn)閭魅静♂t(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生保障任務(wù)的特殊性質(zhì)，以及自身學(xué)科的局限?！夺t(yī)藥分開綜合改革實(shí)施意見》提出，要建立財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制，完善財(cái)政分類投入政策，特別提到對(duì)傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以傾斜。因此，傳染病醫(yī)院首先要全力加強(qiáng)自身管理，同時(shí)也要算好醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“經(jīng)濟(jì)賬”，對(duì)于承擔(dān)政府指令性任務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的支出，積極爭(zhēng)取政策支持，呼吁完善傳染病體系的補(bǔ)償機(jī)制。