張超 張磊 施祖東 劉曉云 張偉

追求質(zhì)量是人類社會進步的重要標(biāo)志，而醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的根本[1-2]。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)過程、診療技術(shù)效果以及生活服務(wù)滿足患者預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度，是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益和社會效益的綜合體現(xiàn)[3]。醫(yī)療質(zhì)量管理是應(yīng)用各種科學(xué)的方法，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的信息，合理運用人力、物力和技術(shù)等，為達到技術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、療效滿足患者需求的質(zhì)量目標(biāo)的一系列活動[3]。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)[4]。

口腔是人體重要部位，口腔疾病不僅影響人們的生活質(zhì)量，還關(guān)系到患者的生命安全和心身健康，因此，加強口腔醫(yī)療質(zhì)量管理，提高口腔醫(yī)療質(zhì)量水平非常必要[2,5]。與綜合醫(yī)院相比，口腔?？漆t(yī)院有“大門診，小病房”的特點，臨床操作具有特殊性，實踐中應(yīng)根據(jù)口腔專業(yè)的特點對口腔醫(yī)療質(zhì)量進行管理[6-8]。本文通過回顧國內(nèi)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理研究進展，分析總結(jié)提高口腔醫(yī)療質(zhì)量的措施，為進一步提高口腔醫(yī)療質(zhì)量管理水平提供參考。

1 文獻檢索方法

1.1 文獻檢索策略

以[“口腔”or“牙科”]and [“醫(yī)療質(zhì)量”]and[“管理”]為中文檢索詞，以“主題”為檢索范圍，在中國知網(wǎng)（CNKI）上檢索2000年1月至2017年6月期間公開發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊論文。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

一級文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①以中文為寫作語言的科技論文；②公開發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊上；③在北京大學(xué)圖書館學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫中能獲取全文。

二級文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：①以口腔醫(yī)療行為為研究對象；②以醫(yī)療質(zhì)量管理為研究目的或結(jié)果。

文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：①CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索到重復(fù)的文獻；②會議報告、論文集等；③研究內(nèi)容涉及口腔醫(yī)療，但未見到管理相關(guān)內(nèi)容。

1.3 文獻分析過程

通過上述文獻檢索策略，共檢索到公開發(fā)表的文獻92篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終保留45篇。對檢索到的文獻按研究內(nèi)容和研究方法分別進行匯總性分析，總結(jié)提高口腔醫(yī)療質(zhì)量的措施。文獻中涉及到的管理措施主要包括:建立管理組織、制定規(guī)章制度、建立標(biāo)準(zhǔn)體系、質(zhì)量持續(xù)改進，使用的研究方法包括描述性研究、調(diào)查研究、探索性研究、個案研究和經(jīng)驗總結(jié)。

2 結(jié)果與討論

對納入的45篇口腔醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的文獻進行匯總分析。文獻回顧結(jié)果顯示，近年來，國內(nèi)對口腔醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的研究主要集中在建立管理組織（14篇次），制定規(guī)章制度（24篇次），建立標(biāo)準(zhǔn)體系（15篇次），質(zhì)量持續(xù)改進（8篇次）4個部分。按照研究方法分類，其中有14篇調(diào)查研究、14篇經(jīng)驗總結(jié)、13篇描述性研究、2篇探索性研究、2篇個案研究。

2.1 建立口腔醫(yī)療質(zhì)量管理組織

合理、完整的管理組織是做好質(zhì)量管理工作的前提。一般的設(shè)置包括：院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和醫(yī)務(wù)人員自我管理[3]。質(zhì)量管理組織具體分工見表1。

口腔醫(yī)療質(zhì)量管理組織有助于實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院通過設(shè)置明確的質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，包括管理組織執(zhí)行層、管理組織監(jiān)督層、科室管理決策層、管理組織決策層，明確各級組織和人員的任務(wù)、職責(zé)和權(quán)限，建立良好的溝通渠道，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制體系標(biāo)準(zhǔn)化，并配合醫(yī)療行為自控、臨床新技術(shù)新療法管理等內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高口腔醫(yī)療機構(gòu)的效率和患者的滿意度，同時為持續(xù)改進打好基礎(chǔ)[7,9-11]。

設(shè)立管理組織也可以在醫(yī)院感染管理、護理質(zhì)量管理中發(fā)揮作用。通過設(shè)立醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)組織，包括醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、相關(guān)職能部門，分工負(fù)責(zé)，相互制約，保證感染管理每個環(huán)節(jié)正常運轉(zhuǎn)[12]。畢小琴等[13]、金新亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，堅持三級護理質(zhì)量管理體系，實行三級管理，形成護理部質(zhì)控—科室質(zhì)控—部門質(zhì)控護理質(zhì)量體系，結(jié)合使用質(zhì)量持續(xù)改進方法，可以提高護理質(zhì)量。

表1 口腔醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理組織分工

做好全程和動態(tài)的監(jiān)督和評價是做好口腔醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，也是口腔質(zhì)量管理組織的重要功能之一。在實施監(jiān)督評價時不僅需要實行個人、科室、院級及職能部門的控制，同時需要做好全程控制與重點控制結(jié)合、個體控制和組織控制結(jié)合、科內(nèi)縱向控制和科間橫向控制結(jié)合，完善監(jiān)督改進機制，定期將口腔醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量結(jié)果與質(zhì)量目標(biāo)相比較，確定為實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所必須采取的持續(xù)改進的有效途徑與措施[3-4,9]。除此之外，需要樹立現(xiàn)代質(zhì)量管理意識，抓診療過程質(zhì)量，將質(zhì)量控制結(jié)果與獎懲掛鉤，以實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的有效控制，達到質(zhì)量控制最佳目標(biāo)[8]。

2.2 制定口腔醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度

建立完善的規(guī)章制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵[6,15]。為保證患者安全，防范醫(yī)療風(fēng)險，在明確質(zhì)量管理的關(guān)鍵內(nèi)容的基礎(chǔ)上，口腔醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度[16]。在制定規(guī)章制度文件時，可以采用“五W一H”原則，即：每項質(zhì)量管理的活動應(yīng)明確做什么（What），為什么做（Why），由誰做（Who），在何地做（Where），何時做（When），如何做（How），以及所需要的各種資源等[11]。規(guī)章制度的建立要以有關(guān)法律法規(guī)和管理規(guī)范為依據(jù)，并結(jié)合口腔專業(yè)的具體情況，包括醫(yī)療不良事件報告制度、手術(shù)分級管理制度、感染管理制度等，對醫(yī)療行為的要素、過程和結(jié)果進行管理、控制、追蹤分析，在工作中不斷實踐和完善，最終形成一套科學(xué)、操作性強的管理制度，實現(xiàn)對全院醫(yī)療質(zhì)量的管理[2,6,14]。同時，制定醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的管理制度并組織實施，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、感染管理、醫(yī)療風(fēng)險控制等方面可產(chǎn)生有利影響。

口腔專科醫(yī)院在積極完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和實施規(guī)范化管理后，臨床操作更為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，護理管理水平、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)量均有明顯提高，醫(yī)院取得了明顯的社會效益[1,17-20]。有文獻[21]認(rèn)為，醫(yī)院可以通過制定非計劃再次手術(shù)管理制度，明確相關(guān)部門職責(zé)，加強非計劃再次手術(shù)的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

口腔醫(yī)療中使用醫(yī)療器械種類繁多，應(yīng)用頻繁，為減少醫(yī)源性感染，口腔醫(yī)院必須按照相關(guān)感染管理規(guī)程要求，制定完善的感染管理制度，落實規(guī)章制度，加強口腔器械消毒管理，比如制定適合口腔科的消毒隔離制度和符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)定的工作流程，并組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使醫(yī)院感染管理行為更為規(guī)范化，醫(yī)院員工的院感意識得到提高[22-26]。

醫(yī)院加強風(fēng)險控制力度的一條有效措施就是建立健全規(guī)章制度與監(jiān)督考核機制。制定嚴(yán)格的病歷書寫規(guī)范流程、醫(yī)院感染管理等規(guī)章制度，可以強化自我質(zhì)量管理控制意識，同時，對醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的行為進行有效約束與監(jiān)督管理，既強化醫(yī)院內(nèi)部管理，又使醫(yī)院有效處于合理、完整有序的運作狀態(tài)，提高工作效率，減少醫(yī)患糾紛[27-30]。

規(guī)章制度建設(shè)對民營口腔醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理也有一定促進作用。李玥等[31]對2012年北京地區(qū)民營口腔醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，評價指標(biāo)包括規(guī)范診療、建立健全管理制度、技術(shù)培訓(xùn)及準(zhǔn)入等，經(jīng)過1年的質(zhì)量改進，民營口腔醫(yī)療機構(gòu)達標(biāo)率普遍提高。姚雪等[32]研究發(fā)現(xiàn)，管理較好的民營口腔醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療業(yè)務(wù)管理上較規(guī)范，建立了較系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全、人力資源等管理制度，管理精細(xì)化、信息化程度較高。

2.3 建立符合口腔專業(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系

標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要手段，是醫(yī)院適應(yīng)社會需求、實現(xiàn)自身發(fā)展的好方法，科學(xué)完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系是做好口腔醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)院管理中全面系統(tǒng)的制定標(biāo)準(zhǔn)、實施標(biāo)準(zhǔn)以及評價、修訂標(biāo)準(zhǔn)的活動過程，實現(xiàn)醫(yī)院在全面質(zhì)量管理中的計劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與持續(xù)改進[7]。口腔醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是指對口腔醫(yī)療質(zhì)量的要求界限和規(guī)定，以醫(yī)療工作任務(wù)和有關(guān)方針、政策、規(guī)章制度、臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究的循證證據(jù)作為依據(jù)，經(jīng)分析研究制定的指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)[3,7]。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系是把各部門、各類、各項分散的標(biāo)準(zhǔn)有機組合，使部門之間、人員之間、人員和部門之間建立起互相聯(lián)系、互相制約、融為一體、具有約束力的標(biāo)準(zhǔn)體系[3]。

醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的主體，包括醫(yī)療技術(shù)活動中的原則性規(guī)定，如醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)、疾病的護理常規(guī)、疾病分類標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫規(guī)范等。醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)定醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)科室、職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理行為的準(zhǔn)則，包括人員職責(zé)、工作制度、獎懲標(biāo)準(zhǔn)等。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是指服務(wù)工作的質(zhì)量，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能、服務(wù)及時性等體現(xiàn)的服務(wù)效果[3,7]。建立符合口腔專業(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系并在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實施，可以在提高醫(yī)療服務(wù)能力，促進醫(yī)院感染管理，預(yù)防醫(yī)患糾紛等方面發(fā)揮一定作用。

沈曙銘[7]研究發(fā)現(xiàn)，通過建立完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系，包括醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全控制、服務(wù)質(zhì)量控制、成本核算、信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，并嚴(yán)格實施，取得了良好效果，醫(yī)院的診療人次明顯提高，病案管理更加規(guī)范。某口腔專科醫(yī)院于2012年開始實施管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)診療操作步驟規(guī)范化，對口腔醫(yī)療服務(wù)要素，如醫(yī)護人員服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、儀器設(shè)備，以及終末口腔醫(yī)療服務(wù)進行質(zhì)量控制，實施3年后，門診診斷的準(zhǔn)確率、治療的有效性、患者滿意度等方面均有所提升[33-34]。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系管理在民營口腔醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制中具有重要作用。李剛[4,35]、顏培德等[36]認(rèn)為，ISO9000標(biāo)準(zhǔn)族可以幫助民營口腔醫(yī)療機構(gòu)組織實施和運行質(zhì)量管理體系，將ISO9000質(zhì)量管理認(rèn)證體系應(yīng)用于口腔診所，制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作手冊，將臨床操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，并強化培訓(xùn)，形成一套完整的內(nèi)部質(zhì)量管理體系，為整個診所的經(jīng)營管理打下良好的基礎(chǔ)。

制定標(biāo)準(zhǔn)體系并加以實施與監(jiān)管可以提高口腔醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量水平。岑瓊等[23]對口腔醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理的研究認(rèn)為，在口腔?？漆t(yī)院可以制定適宜的無菌物品消毒滅菌生產(chǎn)流程，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作，根據(jù)各個流程中的工作內(nèi)容劃分崗位、界定職責(zé)、執(zhí)行技術(shù)流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合培訓(xùn)和質(zhì)量持續(xù)改進，可以提高醫(yī)院的消毒質(zhì)量。

劉劍[37]、湯秀春等[38]對口腔科醫(yī)患關(guān)系的研究認(rèn)為，可以通過制定標(biāo)準(zhǔn)，實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量水平和服務(wù)水平，結(jié)合優(yōu)化資源配置，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等措施，改善醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防醫(yī)患糾紛。

在制定醫(yī)療管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時需要充分考慮到口腔專業(yè)的特殊性，在遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、綜合性、層次性、動態(tài)性的基本原則和參考國內(nèi)外同行的標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，需要充分征詢醫(yī)院醫(yī)生的意見，在深入討論協(xié)商的基礎(chǔ)上建立一套符合口腔專業(yè)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系[39-40]。

2.4 實施口腔醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進項目以逐步提升醫(yī)療質(zhì)量

持續(xù)改進是達到各行業(yè)所追求目標(biāo)的不變法則，也是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)的精髓。質(zhì)量持續(xù)改進項目又稱PDCA循環(huán)或“戴明環(huán)”，是在醫(yī)療機構(gòu)實施質(zhì)量管理最常用的方式。PDCA循環(huán)包括4個階段、8個步驟。4個階段是計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、行動（Action）；8個步驟分別為現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、要因確認(rèn)、制定對策、實施對策、檢查效果、確定鞏固措施和尋找遺留問題并持續(xù)改進?？谇会t(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立持續(xù)改進的機制，使機構(gòu)能隨時自我完善，定期評價改進后階段性成績，并對成效顯著的員工或科室進行表彰，引導(dǎo)全體員工形成良性競爭，保持口腔醫(yī)療質(zhì)量在行業(yè)內(nèi)領(lǐng)先，確立競爭優(yōu)勢[9,11]。文獻[41-43]表明，口腔醫(yī)療機構(gòu)實施PDCA循環(huán)后，在臨床操作質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)護素質(zhì)、病案質(zhì)量、院感質(zhì)量等方面均有較大提高。

某綜合醫(yī)院將質(zhì)量持續(xù)改進方法應(yīng)用于口腔科感染控制工作，制定“口腔科診療器械消毒質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”，科室內(nèi)完成自查，發(fā)現(xiàn)問題并提出改進對策，包括提高認(rèn)識、加強領(lǐng)導(dǎo)，加大宣傳力度，合理配備設(shè)備，加強器械物品消毒管理等，并在此基礎(chǔ)上進一步落實實施，強化持續(xù)質(zhì)量改進控制體系，經(jīng)過4年的持續(xù)改進，醫(yī)院在三級質(zhì)控檢查中，口腔科診療器械消毒工作指標(biāo)均達到標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)護人員的手、物品表面、滅菌器械、診療室環(huán)境等檢測合格率均達到100%[12]。

四川省某口腔專科醫(yī)院護理部門實施PDCA管理，發(fā)現(xiàn)問題并使用一系列改進方法，包括：堅持三級護理質(zhì)量管理體系，科學(xué)修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護理質(zhì)控檢查，加強器械使用和消毒管理，并針對性地提出整改措施，如檢查結(jié)果定期匯總分析并向護理部匯報，每季度開展患者滿意度調(diào)查，每月上報持續(xù)改進工作月報表等，并保障落實。2年后，持續(xù)改進在護理部門產(chǎn)生良好效果，基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理技術(shù)操作、特級和一級護理質(zhì)量等的水平均有明顯提升，護理人員工作積極性和醫(yī)師對護理工作的滿意度也逐步提高[13]。

除了上述主要管理措施，部分文獻中提及的管理措施還包括應(yīng)用臨床路徑、信息系統(tǒng)等。臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法和推動醫(yī)療改革的有效工具，有利于環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，保證醫(yī)療安全，改善患者就醫(yī)體驗，正受到國內(nèi)各醫(yī)院的廣泛關(guān)注和實施，其中基于工作流的臨床路徑方案將能有效解決臨床路徑應(yīng)用中的復(fù)雜多變性，具有優(yōu)化醫(yī)院就診流程、合理利用醫(yī)院資源、減少人為誤差和延誤、提高醫(yī)院運營效率、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度等優(yōu)點[44]。在口腔醫(yī)院實施信息化管理，可以規(guī)范、優(yōu)化診療流程，控制醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理有機結(jié)合，取得良好的效果[45]。

3 小結(jié)

文獻研究結(jié)果對目前國內(nèi)的口腔醫(yī)療質(zhì)量管理有一定的參考作用：①建立口腔醫(yī)療質(zhì)量管理組織、制定口腔醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度是提升醫(yī)療質(zhì)量的前提；②建立一套合理合適的口腔專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系是提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)；③堅持實施口腔醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進項目，可以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的重心，醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)性、規(guī)范性，將對醫(yī)院的未來產(chǎn)生巨大影響。國內(nèi)對口腔醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注程度在不斷提高，衛(wèi)生行政部門和部分醫(yī)院都在積極探索實踐提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，并取得一定效果。十九大報告提出了“建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的要求。在健康中國戰(zhàn)略的大背景下，全面實施口腔醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，從而實現(xiàn)口腔醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。