吳群 向靜 寧德斌
由于一般性要素的經(jīng)濟紅利趨于收斂,以創(chuàng)新為主題的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革聚集于要素與市場的重組,科技創(chuàng)新成為經(jīng)濟增長的新動力之一。自熊彼特創(chuàng)新理論以來,科技創(chuàng)新一開始就打上了經(jīng)濟性邏輯的烙印,宏觀層面上的科技創(chuàng)新成為國家社會經(jīng)濟發(fā)展的優(yōu)先戰(zhàn)略,微觀層面上的科技創(chuàng)新成為提升企業(yè)績效的關鍵因素。對照供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論,衛(wèi)生與健康領域供給側(cè)同樣存在著供需不匹配、供給質(zhì)量不高等類似的問題,但是衛(wèi)生與健康領域的問題成因又與經(jīng)濟領域的問題表現(xiàn)出不同的特點,其改革目標不能簡單地套用經(jīng)濟性邏輯。那么,如何創(chuàng)新衛(wèi)生與健康領域科技政策,促進科技創(chuàng)新,化解該領域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性問題?如何促進供給質(zhì)量的改善,以更好地滿足多元健康需求,實現(xiàn)“生命全周期”、“健康全過程”管理的目標?這些成為該領域改革的重要議題。為此,本文從供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的視角,探討衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新的政策邏輯。
目前,供給質(zhì)量不高已經(jīng)成為衛(wèi)生與健康服務領域最為突出的問題。
1.1.1 衛(wèi)生與健康服務技術資源集中化趨勢明顯
首先,分析歷年數(shù)據(jù)可見,衛(wèi)生與健康服務技術資源集中化趨勢較明顯,在總體醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數(shù)占比及醫(yī)院床位數(shù)占比逐年提升的情況下,基層醫(yī)院此兩項數(shù)據(jù)顯示出逐年下降的趨勢。見表1。另外,2010年~2016年,全國衛(wèi)生技術人員增量為257.8萬人,其中,醫(yī)院增量為197.7萬人,占總增量的76.7%,全國床位數(shù)增量為262.3萬張,87.8%分布于醫(yī)院,54.9%分布在公立醫(yī)院。這些數(shù)據(jù)進一步表明,衛(wèi)生與健康服務技術資源集中化趨勢還在持續(xù),高和榮將這一現(xiàn)象解釋為公立醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”[1]。
1.1.2 過度醫(yī)療現(xiàn)象還比較普遍
自羅默效應發(fā)現(xiàn)以后,衛(wèi)生經(jīng)濟學家一直在描述和探尋醫(yī)生誘導需求的存在性及其機理,在國內(nèi)為數(shù)不多的報道中,王俊等[2]的研究證實了這一現(xiàn)象的存在。過度醫(yī)療作為一種技術運用不恰當?shù)男袨?,?種主要形式。
第一,過度提供藥物、檢查、治療服務。盡管過度醫(yī)療的成因非常復雜,但不可否認,過度醫(yī)療已經(jīng)成為醫(yī)療服務中的普遍性問題,美國每年2兆美元的醫(yī)療費用中,至少有30%花在了不必要的、甚至是有害的治療上[3]。
第二,以住院服務替代門診服務。2010年以來,入院人次增長率一直高于總診療人次增長率,也就是住院服務利用的增長明顯快于門診服務利用的增長,診療人次/入院人次比持續(xù)下降,如圖1所示。
第三,住院時間較長。將我國醫(yī)院出院患者平均住院日與美國進行比較,可以發(fā)現(xiàn),指標值明顯偏高,如圖2所示。
1.1.3 衛(wèi)生與健康服務技術單一
衛(wèi)生與健康服務技術單一在衛(wèi)生服務系統(tǒng)表現(xiàn)為重大疾病防治需求難以滿足,惡性腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病已經(jīng)成為我國居民的健康殺手,也導致全社會的沉重經(jīng)濟負擔,《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》指出,“慢性病導致的死亡已經(jīng)占我國總死亡的85%,導致的疾病負擔已占疾病總負擔的70%”。衛(wèi)生與健康服務技術單一在衛(wèi)生服務系統(tǒng)的另一表現(xiàn)為重治輕防,從衛(wèi)生總費用的機構(gòu)流向法的角度,我們可以看到,用于公共衛(wèi)生機構(gòu)的費用占比明顯低于醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售機構(gòu),如表2所示。
表1 2010年~2016年我國衛(wèi)生人力資源和床位層級分布及變化情況 (百分比,%)
圖1 2010年~2016年我國門診、住院服務供給變化趨勢
圖2 1980年~2012年我國和美國醫(yī)院平均住院日的對比
衛(wèi)生與健康服務技術單一在健康服務業(yè)表現(xiàn)為健康管理與促進服務業(yè)發(fā)展相對不足。2015 年湖南社會健康服務僅占整個健康服務的0.65%,老年人、殘疾人養(yǎng)護服務僅占0.03%[6]。
一般意義上,供給側(cè)改革是制度和要素的重組,科技作為新的生產(chǎn)要素具有重要意義。衛(wèi)生與健康領域的科技創(chuàng)新其目標、路徑必須與健康服務宗旨緊密關聯(lián),而在這一點上,我們還面臨諸多制度性約束。
1.2.1 醫(yī)療制度的約束
我國現(xiàn)行醫(yī)療制度至少在3個方面對衛(wèi)生與健康服務科技創(chuàng)新形成了約束。一是醫(yī)療服務市場的無序競爭,造成了對高科技的社會迷信、管理迷信,也造成了醫(yī)療資源和技術資源的集中和壟斷;二是藥品、器械流通秩序的混亂與不正當競爭,造成了藥械領域創(chuàng)新動力不足,由于創(chuàng)新成本很高,風險較大,企業(yè)更愿意選擇成本較低的運營模式,國內(nèi)藥品研發(fā)投入低。國內(nèi)制藥企業(yè)每年新藥研究投入只占銷售收入的1%左右,遠低于國外藥品生產(chǎn)企業(yè)15%~20%的研發(fā)投入水平;三是衛(wèi)生與健康績效機制,引導衛(wèi)生與健康技術資源集中于醫(yī)療服務領域,造成健康服務新興業(yè)態(tài)的技術資源不足,創(chuàng)新基礎不強。
1.2.2 支付制度的約束
支付制度至少在兩個方面形成了對衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新的約束。一是后付制造成了對醫(yī)療技術的服務依賴和過度使用;二是以醫(yī)療為支付依據(jù),約束了基本健康服務的科技創(chuàng)新,缺乏引導居民健康行為的機制,不能促進健康“關口前移”,不能支持區(qū)分不同類型疾病,如慢性疾病、疼痛、創(chuàng)傷性疾病等的精準健康服務。
1.2.3 衛(wèi)生與健康科技政策的約束
衛(wèi)生與健康科技政策至少在兩個方面對科技創(chuàng)新形成了約束。一是科技資源分配影響適宜技術、養(yǎng)生保健技術的創(chuàng)新發(fā)展;二是“前端健康服務”科技成果轉(zhuǎn)化困難,對適宜技術需求的滿足缺乏足夠的科技創(chuàng)新動力。
衛(wèi)生與健康領域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對科技創(chuàng)新提出了新的要求,當前,科技創(chuàng)新的主要需求體現(xiàn)在以下幾個方面。
1.3.1 重大疾病防治的技術需求
慢性病不僅是經(jīng)濟負擔,也是廣大城鄉(xiāng)居民的身心之痛,嚴重影響著居民的幸福指數(shù),成為小康社會建設的重大障礙。面對這一形勢,無論從健康投資的理論角度,還是從緩解疾病身心危害的社會學視角,加快醫(yī)學科學的科技創(chuàng)新,是當今社會的共同要求。
1.3.2 適宜技術的開發(fā)與應用需求
適宜技術有3個層次的含義:一是面向基層的技術;二是面向連續(xù)性服務的技術;三是技術應用的恰當性?;鶎有l(wèi)生從疾病預防控制來看,主要是常見疾病的診治與預防,特別是慢性病的社區(qū)管理。開發(fā)簡便易行、安全可靠的診療技術,特別是遠程診療與中醫(yī)藥技術,以滿足基層衛(wèi)生服務功能,不僅是基層衛(wèi)生機構(gòu)的需要,也是城鄉(xiāng)居民的需求。從連續(xù)性服務來看,能夠?qū)用窠】禒顩r進行動態(tài)監(jiān)測、實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與居民適時互動的技術需求迅速增長。技術應用的恰當性是針對醫(yī)療衛(wèi)生領域普遍存在的過度醫(yī)療而言,醫(yī)學技術進步在解決重大疾病診治方面取得進展之外,也造成了醫(yī)學對健康的負面影響。
表2 2000年~2015年我國衛(wèi)生總費用分布情況(機構(gòu)法,%)
1.3.3 衛(wèi)生與健康服務對支撐行業(yè)的技術需求
重大疾病防治離不開藥物的創(chuàng)新,適宜技術的開發(fā)離不開簡便易行的技術手段的開發(fā),然而,我國藥品和醫(yī)療器械行業(yè)在影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展大局的核心技術、關鍵技術領域總體上創(chuàng)新不夠,在藥品市場上,以初級產(chǎn)品出口和仿制為主要技術特征,在醫(yī)療器械市場上,國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中高端設備以進口為主,進口產(chǎn)品占總裝機容量的90%以上。
1.3.4 衛(wèi)生與健康服務對相關行業(yè)的技術需求
由于疾病發(fā)生不再僅僅是生物性原因,甚至在某種意義上,社會性因素成為致病最主要的因素,衛(wèi)生與健康服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求突破單純的生物學觀點,構(gòu)建社會協(xié)同健康機制,由此產(chǎn)生了對相關行業(yè)的技術需求,比如健康食品的開發(fā)、休閑健身運動技術、老年醫(yī)護養(yǎng)結(jié)合技術、社會行為干預技術等。社會協(xié)同機制也對相關部門的管理提出了新的技術要求,除了信息化水平提高之外,科學決策的輔助技術也成為重要的領域,如醫(yī)療保險支付、價格管制、行業(yè)監(jiān)管等。
熊彼特及其追隨者認為,企業(yè)是技術創(chuàng)新的主體,并將企業(yè)家定義為技術創(chuàng)新活動的人格化。弗里曼的進一步研究發(fā)現(xiàn),企業(yè)和企業(yè)家創(chuàng)新作用的活動是國家制度安排推動的,國家通過科技政策安排的創(chuàng)新系統(tǒng)是“一種在公、私領域里的機構(gòu)網(wǎng)絡,其活動和行為啟發(fā)、引進、修改和傳播新科技”[7],這樣,才能使整個國家的科技創(chuàng)新取得更好的績效。
無疑,科技創(chuàng)新和高科技產(chǎn)品能給企業(yè)及社會帶來高額價值和利潤,也深刻地改變了社會生活形態(tài)。但是,科技創(chuàng)新,特別是與公共領域相涉的領域,一直以來充滿爭議,其本質(zhì)是科技創(chuàng)新的價值沖突,因此,科技創(chuàng)新政策的公共價值考量成為科技創(chuàng)新理論的重要組成部分,當前中國科技創(chuàng)新政策必須體現(xiàn)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展、科技管理改革的新形勢和新要求以及多元目標融合的時代特征。
2.2.1 衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新政策的兩難選境
人們不會忘記,醫(yī)學科技創(chuàng)新對第一次衛(wèi)生革命所作出的巨大貢獻,殺菌滅蟲、預防接種和抗菌藥物的發(fā)明,足以使醫(yī)學科技傲立于世人,同樣,現(xiàn)代醫(yī)學科技的每一個進步都給處于困境中的人們以希望,或者提升了醫(yī)療服務的安全性和有效性。然而,衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新面臨著兩難困境:一是科技創(chuàng)新的社會成本約束。我們知道,科技創(chuàng)新復雜,這使得科技成果具有極高的成本,在遵循經(jīng)濟性邏輯的科技領域,這些成本主要通過市場得到補償,而在公共性相涉的領域,往往會受到社會成本的約束。以美國為例,美國是醫(yī)藥領域新技術、新儀器設備、新耗材和新藥品的最迅速使用者和最廣泛使用者,也因為如此,生物醫(yī)學技術作為高昂醫(yī)療費用的重要成因,帶來了嚴重的社會負擔,按照經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Cooperation and Development,OECD)統(tǒng)一口徑比較,2016年美國衛(wèi)生總費用占GDP比重為17.2%,法國為11.0%,德國為11.3%,加拿大為10.6%,英國只有9.7%[8]。我國“看病難、看病貴”問題的形成與發(fā)展過程中,伴隨著大型醫(yī)療設備,特別是高精尖設備和儀器的大量購置、國外專利藥的大量使用和大型公立醫(yī)院的擴張。二是醫(yī)療剛性需求下科技創(chuàng)新的激勵約束。醫(yī)藥領域的科技創(chuàng)新面對的是醫(yī)療服務的剛性需求,更容易實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化應用,不僅能夠降低市場風險,而且能夠讓創(chuàng)新成果獲得較穩(wěn)定的經(jīng)濟回報,創(chuàng)新主體形成了對醫(yī)療科技創(chuàng)新的特殊偏好,而相關領域,如適宜技術、健康相關行業(yè)技術開發(fā)難以得到充分的政策支持,從而造成總體上創(chuàng)新動力不足。
2.2.2 衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新政策目標模型
在健康中國的背景下,面對著四期疊加的健康需求壓力,包括:疾病轉(zhuǎn)型期、老齡化加速期、中等收入期、社會(保障)轉(zhuǎn)型期,這就需要衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新的政策目標應當是多元目標融合的協(xié)同模型,既要體現(xiàn)健康中國的要求、國家創(chuàng)新驅(qū)動的要求,也要體現(xiàn)科技創(chuàng)新與技術升級的要求,還要體現(xiàn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革下經(jīng)濟發(fā)展的要求,更要體現(xiàn)社會發(fā)展的要求。因此,科技創(chuàng)新政策模型是政治、經(jīng)濟、科技、社會多元價值的統(tǒng)一。政治意義上,科技創(chuàng)新應當致力于全民健康目標的實現(xiàn),促進健康公平;經(jīng)濟意義上,既要尋求成本-效果更優(yōu)的干預手段與干預策略,也要促進健康產(chǎn)業(yè)的有序發(fā)展,實現(xiàn)基本健康服務與非基本健康服務的有機銜接;科技意義上,既要推進重大醫(yī)學科學問題的解決,也要推進適宜技術的發(fā)展與應用;社會意義上,要以科技創(chuàng)新推動全民健康行動,推動健康融入各項政策之中,貫穿于生命全周期、健康管理全過程。如圖3所示。
2.2.3 衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新的政策思路
首先,要重點推進重大前沿醫(yī)學科技創(chuàng)新。在慢性疾病成為當今社會最主要的健康威脅的時候,已有技術尚不能滿足社會對疾病防治的要求,迫切需要實現(xiàn)新的突破,化解疾病給人們生命財產(chǎn)造成的巨大風險,同時,生物醫(yī)學技術的創(chuàng)新與發(fā)展有著強大的產(chǎn)業(yè)關聯(lián)性,通過科技創(chuàng)新滿足高端非基本醫(yī)療服務,對于促進健康產(chǎn)業(yè)的中高速增長具有重要意義。從重大疾病防治來看,比如培育和發(fā)展干細胞存儲、抗體和診斷試劑研發(fā)生產(chǎn)、干細胞基礎應用研究以及干細胞臨床移植和治療,發(fā)展治療性基因工程藥品、單克隆抗體等藥物;開發(fā)和培育對預防、診斷和治療惡性腫瘤、神經(jīng)類疾病等重大疾病有顯著療效的藥品和新型疫苗;開發(fā)新機制和新靶點等抗體藥物;研發(fā)抗惡性腫瘤、有效治療心腦血管疾病、糖尿病等重大疾病的新藥等等。在高端非基本健康服務領域,開發(fā)醫(yī)學美容、抗衰老等新型技術與藥物、健康食品等。
其次,要積極發(fā)展智慧診療技術。智慧診療技術本質(zhì)上是醫(yī)學技術手段的創(chuàng)新,當然其必須遵循生物醫(yī)學科學的規(guī)律。智能化的意義在于:其既可以為生物醫(yī)學科學的理論與應用創(chuàng)新提供更加精準和有效的研究方法與手段,也可以延伸技術服務的范圍,將傳統(tǒng)的醫(yī)學服務在空間上拓展到醫(yī)院以外,深入到社區(qū)和家庭,拓展到過去所不能及的技術領域,如微創(chuàng)等,在時間上拓展到動態(tài)地監(jiān)測服務對象的生命特征。不論是輔助臨床決策還是動態(tài)管理,智慧診療技術突破了原有的諸多限制,滿足了城鄉(xiāng)居民減少痛苦和保障安全的需求。智慧診療技術不僅廣泛地應用于生物醫(yī)學領域,還可以廣泛地應用于養(yǎng)生保健服務領域,催生了大量的智慧養(yǎng)生服務技術和產(chǎn)品,既可以滿足市場的多元需求,也可以促進養(yǎng)生保健服務的發(fā)展,彌補養(yǎng)生保健服務的不足,因而具有雙重的社會經(jīng)濟意義。
圖3 衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新政策目標模型
再次,要大力發(fā)展養(yǎng)生保健技術。生物醫(yī)學技術的三重性促使人們不斷思考其合理性,當前慢性疾病的治療總體上還不具備可逆轉(zhuǎn)性,技術的價值在于努力控制病程進展和盡可能化解突發(fā)的死亡風險,于是對于象傳染性疾病防治“三大武器”一樣的技術企望就成為社會各界的渴求。當然這種渴求也必須包括基本生物醫(yī)學的預防保健技術的研發(fā)。由于慢性疾病的防控主要依靠社會的共同努力和個體生活與行為方式的轉(zhuǎn)變,鑒于此,這里的養(yǎng)生保健技術重點指以疾病危險因素控制為內(nèi)容的服務與產(chǎn)品。這一類技術具有良好的社會價值,它以低廉的醫(yī)療費用成本獲得更多的健康,通過疾病危險因素的預防控制減少疾病的發(fā)生或者減少慢性病的復發(fā)住院率,同時,其具有良好的經(jīng)濟價值,不僅在宏觀上減少醫(yī)療費用,按照健康投資理論促進經(jīng)濟增長,而且在微觀上基于對自身健康的需求和對重大疾病的擔憂,會隨著居民經(jīng)濟增長而有著良好的市場前景。更深層次地說,養(yǎng)生保健技術的發(fā)展是醫(yī)學目的的具體體現(xiàn),醫(yī)療的目的是患者最大獲益,同時需兼顧社會公平與效率,養(yǎng)生保健技術從長期來看,其以最小資源投入獲取最大健康保障,從而提高整體人群的健康水平。
為充分發(fā)揮科技創(chuàng)新在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的積極作用,提高衛(wèi)生與健康服務供給質(zhì)量,從衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新問題出發(fā),對照政策目標模型,必須發(fā)揮政策對科技創(chuàng)新的強大推動作用。
“醫(yī)學創(chuàng)新的目的就是要探求診治疾病、增進健康的最優(yōu)手段的方法”[9]。所謂精準健康服務,是指精準識別衛(wèi)生與健康服務需求,精準配置衛(wèi)生與健康服務資源,精準設計衛(wèi)生與健康服務流程。為此,首先要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生技術資源配置,真正實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,使基層衛(wèi)生服務成為健康中國的基礎性支柱。必須確立基層基本健康服務在整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的基礎性和關鍵性作用,把科技創(chuàng)新的重點放在基層基本健康服務上,大力推廣養(yǎng)生保健技術,大力發(fā)展適宜技術,大力推進基層中醫(yī)藥發(fā)展,構(gòu)建以基層為中樞的健康服務機制。其次,優(yōu)化醫(yī)療服務技術流程,規(guī)范臨床技術應用,必須大力倡導新型職業(yè)道德和科學精神,“如果你們想要使你們一生的工作有益于人類,那么,你們只懂得應用科學本身是不夠的。關心人的本身應當始終成為一切技術上奮斗的主要目標,用以保證我們科學思想的成果造福于人類而不致成為禍害[10]?!痹俅?,以多元化需求為引導,發(fā)展多層次健康服務體系,實現(xiàn)基本健康服務與非基本健康服務的有機銜接,共同推進健康服務“關口前移”。
積極推進醫(yī)療與養(yǎng)老、健康與旅游、互聯(lián)網(wǎng)與健康、食品與健康、體育休閑運動與健康的融合,解決產(chǎn)業(yè)融合中的技術問題,如健康食品研發(fā)等。特別是要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術對衛(wèi)生與健康科技的推進作用,一方面,瞄準生物醫(yī)學工程的前沿領域,實現(xiàn)醫(yī)學裝備的智能化、醫(yī)學服務的數(shù)字化、醫(yī)療管理的信息化,另一方面,瞄準健康管理與健康服務的便捷化,發(fā)展實用新型技術產(chǎn)品,創(chuàng)新服務模式,提供多層次、個性化服務。
一是建立政府引導機制,統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生與健康領域科技創(chuàng)新,既要著力于重大疾病防治的科技創(chuàng)新,建立醫(yī)學科技中心,也要著力于基層衛(wèi)生與健康服務的科技創(chuàng)新,建立社區(qū)醫(yī)學中心,還要注重衛(wèi)生與健康服務制度創(chuàng)新的研究,建立衛(wèi)生與健康發(fā)展制度創(chuàng)新中心。按照規(guī)劃要求,統(tǒng)籌分配科技資金,同時建立科技產(chǎn)品引導投資機制,通過產(chǎn)業(yè)引導資金、醫(yī)?;鸬囊龑В约翱萍夹庐a(chǎn)品推廣補貼等政策促進科技成果的轉(zhuǎn)化。這種引導機制有利于激發(fā)創(chuàng)新主體的創(chuàng)新動力,提升創(chuàng)新主體的研發(fā)能力。
二是打破行政約束,建立多部門協(xié)同機制,促進產(chǎn)業(yè)融合,為科技創(chuàng)新提供更多的產(chǎn)業(yè)支持。特別是要建立健全主管部門負責制和協(xié)調(diào)機制,形成推動健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的強大合力。同時,對衛(wèi)生與健康領域的科技創(chuàng)新在人才、土地、資金等方面給予優(yōu)惠政策,加大政策支持力度。
三是建立緊密的產(chǎn)、學、研合作機制,優(yōu)化技術資本配置。所謂緊密的產(chǎn)學研合作機制,是指高??蒲性核c企業(yè)建立創(chuàng)新網(wǎng)絡,實現(xiàn)人才、資金、技術和政策等要素的有機結(jié)合。通過產(chǎn)、學、研合作機制,推動衛(wèi)生與健康領域科技資源按照供給側(cè)改革下的科技創(chuàng)新需求配置到相應領域中,發(fā)展適應社會經(jīng)濟發(fā)展的健康服務技術,解決我國衛(wèi)生與健康服務技術供給的短板,推動衛(wèi)生與健康領域供給側(cè)改革的順利實施。