杜烏林 金琰斐 尹栗 鄧建華

原國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則。近年來，不合理用藥已成為導(dǎo)致患者就醫(yī)費(fèi)用過高的一個重要影響因素。為改善群眾就醫(yī)感受，積極應(yīng)對公立醫(yī)院改革，促進(jìn)臨床規(guī)范用藥，自2016年初開始，我院運(yùn)用PDCA理論，實(shí)施多個職能部門聯(lián)動的優(yōu)化動態(tài)考核措施。經(jīng)過近2年的運(yùn)行，合理用藥管控取得了較好的成效，藥占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

1 實(shí)施背景

我院是具有肺部疾病診療?？铺厣亩壖椎染C合醫(yī)院，編制床位500張，開設(shè)32個臨床醫(yī)技科室，年門急診量17萬人次，出院患者1.2萬人次。合理用藥綜合管控措施實(shí)施前2015年藥占比為45.56%。醫(yī)院以醫(yī)藥衛(wèi)生價格體制改革為契機(jī)，將合理用藥作為“三合理”規(guī)范執(zhí)行的難點(diǎn)和重點(diǎn)，擬定院內(nèi)合理用藥考核管理辦法，以藥占比、抗菌藥物使用等群眾關(guān)注的焦點(diǎn)為落腳點(diǎn)，集成醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)保辦、財務(wù)科等多個職能部門的考核項(xiàng)目，量化指標(biāo)，每月考核并與績效獎勵掛鉤，通過獎懲結(jié)合的方式確保合理用藥管控措施的可持續(xù)性。

2 實(shí)施過程

2.1 計劃（Plan）

合理用藥是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作[1]。2015年，江蘇省全面啟動城市公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成[2]。藥品從經(jīng)濟(jì)管理角度來看，已從原來的收入成為醫(yī)院的一種純成本。多種事實(shí)因素疊加，需要醫(yī)院積極應(yīng)對改革，采取更綜合有效的持續(xù)改進(jìn)措施。經(jīng)認(rèn)真討論，將改進(jìn)目標(biāo)定為：通過合理用藥多種管控措施，保障治療用藥符合臨床指征且功效明確[3]，藥占比、抗菌藥物使用率合理下降至37%、58%以下，達(dá)到促進(jìn)臨床規(guī)范用藥、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、提升群眾就醫(yī)感受的目的。

2.2 做法（Do）

在明確問題和目標(biāo)后，醫(yī)院圍繞包括藥占比、抗菌藥物使用這2個重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)在內(nèi)的多個考核項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)商榷形成了《合理用藥考核管理辦法》。文件制定后，重點(diǎn)從以下幾個方面落實(shí)管控。

2.2.1 構(gòu)建完善的組織體系

成立合理用藥考核辦公室，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常事務(wù)，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)保辦、醫(yī)院藥事管理委員會相關(guān)人員組成，完成臨床用藥的監(jiān)管、督查、考核、指導(dǎo)工作。每月組織召開1次多部門聯(lián)席的合理用藥考核協(xié)調(diào)會議。

2.2.2 形成豐富的檢查考核辦法

通過制度形成的多種管理考核過程評價，使臨床科室管理者能掌握明確的考核要求和實(shí)現(xiàn)路徑[4]，從而促進(jìn)考核目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。①在院運(yùn)行病歷督查：每月組織質(zhì)控小組抽查藥物使用情況，由醫(yī)務(wù)科形成“月度運(yùn)行病歷合理用藥督查表”。②歸檔病歷的抽查：每月抽查各專業(yè)組出院病歷，由醫(yī)務(wù)科形成“月度抽查歸檔病歷用藥情況匯總表”。③抗菌藥物專項(xiàng)檢查：每月檢查I類切口出院病歷，由藥劑科形成“月度I類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況匯總表”。按全國抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)規(guī)定，每月針對抗菌藥物合理使用進(jìn)行專項(xiàng)檢查，由藥劑科形成“月度抗菌藥物合理使用檢查表”。④處方點(diǎn)評：每月抽查門急診處方1000張，依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》進(jìn)行點(diǎn)評，由藥劑科形成“月度處方點(diǎn)評表”。⑤醫(yī)保專項(xiàng)檢查：醫(yī)保辦按醫(yī)保用藥要求，對醫(yī)保病歷、處方進(jìn)行合理性檢查，每月由醫(yī)保辦形成通報表。⑥上級檢查或其他專項(xiàng)檢查：對衛(wèi)生行政部門檢查、醫(yī)保中心的抽查以及每季度出院病歷送外院“飛行檢查”中進(jìn)行合理用藥專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，進(jìn)行匯總并反饋至醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科。

2.2.3 每月考核匯總

各責(zé)任部門檢查結(jié)果在次月10 日前交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科形成月度臨床不合理用藥初查匯總表，由醫(yī)務(wù)科會同院紀(jì)檢部門安排1名藥事管理委員與隨機(jī)抽取的臨床醫(yī)療專家共同進(jìn)行復(fù)核。醫(yī)務(wù)科于次月15日前完成考核并將考核結(jié)果提交至財務(wù)科，落實(shí)經(jīng)濟(jì)考核并通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示存在問題。

2.3 檢查（Check）

2.3.1 院內(nèi)考核管理

院內(nèi)考核主要采用經(jīng)濟(jì)考核，包括：①嚴(yán)格藥占比考核：控制藥占比與促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院內(nèi)部績效考核的重要內(nèi)容與激勵目標(biāo)[5]，藥占比較指標(biāo)每升高或下降1%分別扣除或獎勵專業(yè)組藥品收入的1%考核獎。②規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用：出院病人抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度較指標(biāo)每上升或下降1%分別扣發(fā)或獎勵專業(yè)組200元績效考核獎。③對門急診不合理用藥處方，按處方金額全額扣發(fā)績效考核獎。④針對出院病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，按照涉及藥品全部金額的1/3扣發(fā)專業(yè)組績效考核獎。⑤醫(yī)保中心檢查不合理用藥扣款按醫(yī)院醫(yī)保制度執(zhí)行。此外，醫(yī)務(wù)科還根據(jù)各檢查部門提交的醫(yī)師不合理用藥記錄，建立個人檔案并納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核。

2.3.2 院外聯(lián)動落實(shí)考核

藥劑科每季度對全院藥品使用進(jìn)行統(tǒng)計，對上一季度排名前10名的藥品，根據(jù)合理用藥檢查結(jié)果，采取警示性通報、控制采購量等相應(yīng)措施落實(shí)聯(lián)動考核。

2.4 改進(jìn)（Action）

2.4.1 將藥占比達(dá)標(biāo)作為抗菌藥物使用指標(biāo)獎勵的前提

藥占比是宏觀反映合理用藥管理水平高低的主要指標(biāo)之一[6]，實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)部分科室將抗菌藥物使用考核指標(biāo)控制在規(guī)定要求內(nèi)，但增加其他輔助類用藥的使用，從而導(dǎo)致藥占比超標(biāo)。在此情況下，明確將抗菌藥物使用指標(biāo)的獎勵與藥占比達(dá)標(biāo)掛鉤，只有藥占比達(dá)標(biāo)時，抗菌藥物使用考核指標(biāo)符合要求的才能獲得相應(yīng)獎勵，以保障文件制定初始目標(biāo)的達(dá)成。

2.4.2 在合理用藥指標(biāo)管控同時嚴(yán)格住院患者次均費(fèi)用控制

將藥占比和抗菌藥物考核獎勵與出院患者次均費(fèi)用掛鉤，將次均費(fèi)用納入月度考核，其允許增長幅度以上一年度全院出院患者次均費(fèi)用的2%為限額，藥占比、抗菌藥物考核達(dá)標(biāo)但次均費(fèi)用較去年同期月度增幅超過限額的科室不予兌現(xiàn)獎勵。

2.4.3 設(shè)立適宜技術(shù)獎勵以確保合理用藥考核管理制度的長效執(zhí)行

制定《適宜技術(shù)臨床應(yīng)用獎勵辦法》，將能提升治療效果、降低藥占比、有確切療效的治療技術(shù)納入獎勵范疇，給予治療組醫(yī)師手術(shù)（操作）費(fèi)用20%～50%的績效獎勵，建立醫(yī)院層面科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，確立醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價值[7]。同時，明確所有適宜技術(shù)獎勵與藥占比考核掛鉤。

3 效果

通過采取綜合管控措施，提升了臨床醫(yī)師合理用藥的規(guī)范性。項(xiàng)目實(shí)施后藥占比、抗菌藥物使用率、住院患者次均費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)逐年下降，見表1。

表1 2015年～2017年我院藥占比、抗菌藥物使用率、次均費(fèi)用比較

4 討論

4.1 PDCA理論能有效落實(shí)合理用藥管控措施

PDCA理論是落實(shí)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的常用工具，我院運(yùn)用該理論落實(shí)合理用藥管控過程中，結(jié)合原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求和醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，確定了具體的改進(jìn)目標(biāo)。實(shí)施2年來，藥占比和抗菌藥物使用率逐年下降，藥占比在區(qū)域范圍內(nèi)同等規(guī)模醫(yī)院中處于較好水平，抗菌藥物使用率低于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求。次均費(fèi)用控制良好，2016年較2015年下降4.6%；2017年由于開展神經(jīng)血管介入、心血管介入等部分新技術(shù)，次均費(fèi)用同比增幅0.2%，遠(yuǎn)低于原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對住院費(fèi)用考核的增長指標(biāo)。醫(yī)院借助績效考核杠桿，通過不斷完善的持續(xù)改進(jìn)措施，讓醫(yī)師從主觀意識上能自覺遵守不合理用藥規(guī)定，杜絕過度用藥，降低藥品成本，維護(hù)了患者、醫(yī)院以及醫(yī)師三方利益。

4.2 創(chuàng)新工作機(jī)制和嚴(yán)格持續(xù)改進(jìn)是執(zhí)行PDCA的基礎(chǔ)措施

從合理用藥涉及的最核心指標(biāo)以及醫(yī)院亟需解決的關(guān)鍵問題入手，建立創(chuàng)新工作機(jī)制。一是在合理用藥管理辦公室掛靠醫(yī)務(wù)科的常規(guī)做法基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)科引進(jìn)藥學(xué)專業(yè)碩士研究生成為專職臨床藥師，負(fù)責(zé)合理用藥具體事務(wù)。二是將原先藥劑科、醫(yī)保辦等多部門分散的合理用藥相關(guān)的管理職能進(jìn)行集中，由醫(yī)務(wù)科扎口落實(shí)月度績效考核。三是根據(jù)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，適時進(jìn)行動態(tài)化持續(xù)改進(jìn)，將次均費(fèi)用控制、藥占比達(dá)標(biāo)作為相關(guān)獎勵的前置條件，只有這兩個項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，抗菌藥物使用、適宜技術(shù)獎勵等項(xiàng)目的考核獎勵才能予以兌現(xiàn)。

4.3 確定合理補(bǔ)償機(jī)制是合理用藥管控效果長久的保障

合理用藥綜合管控措施實(shí)施以來，臨床醫(yī)師將考核措施中“藥占比較指標(biāo)每升高1%扣除專業(yè)組藥品收入的1%考核獎”以及“針對出院病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，按照涉及藥品全部金額的1/3扣發(fā)專業(yè)組績效考核獎”的規(guī)定稱為史上最嚴(yán)、經(jīng)濟(jì)處罰力度最大的考核措施，在月度績效考核經(jīng)濟(jì)兌現(xiàn)的情況下，臨床醫(yī)師對合理用藥管控給予了前所未有的重視。同時，醫(yī)院制定了《適宜技術(shù)臨床應(yīng)用獎勵辦法》，建立醫(yī)院層面的補(bǔ)償機(jī)制，確立醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價值，保障醫(yī)院的健康發(fā)展。在這些考核項(xiàng)目的導(dǎo)向作用下，醫(yī)師的臨床用藥習(xí)慣逐漸被觸動。

實(shí)施合理用藥管控是落實(shí)衛(wèi)生計生行政部門管理要求、打造醫(yī)院自身良性發(fā)展內(nèi)在能力以及保障患者安全的綜合需要，其規(guī)范推進(jìn)需要集合多個職能部門的管理項(xiàng)目。實(shí)施過程中，醫(yī)院依照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真落實(shí)績效考核；針對發(fā)現(xiàn)的問題，以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為重點(diǎn)，同時兼顧臨床醫(yī)師的積極性，及時優(yōu)化調(diào)整制度，明確相應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)措施，建立了適合醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展需要的合理用藥管理制度，努力滿足公立醫(yī)院綜合改革不斷深化的需求。