孫玉亮 張?jiān)? 王斌

[摘要]目的：分析羊膜移植聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療翼狀胬肉的美容及預(yù)后效果。方法：選擇2013年3月-2017年3月筆者醫(yī)院收治的80例翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。其中對(duì)照組41眼，采用單純廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療；而觀察組43眼，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予羊膜移植術(shù)治療。比較兩組患者治療效果、護(hù)理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：觀察組治愈率為95.3%明顯高于對(duì)照組的53.7%，而復(fù)發(fā)率（4.7%）顯著低于對(duì)照組（46.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總滿意度為92.5%顯著高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（鞏膜溶解軟化、鞏膜壞死）明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：羊膜移植聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療翼狀胬肉效果顯著，可大大提高護(hù)理滿意度，改善患者美容效果，在臨床中值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]羊膜移植術(shù)；廣泛翼狀胬肉切除術(shù)；美容效果；結(jié)膜

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）06-0039-03

Abstract： Objective To study beauty and prognosis effect in pterygium patients by amniotic membrane transplantation combined with extensive pterygium resection. Methods 80 cases of patients with pterygium were divided into the observation group （40 cases） and the control group （40 cases） from March 2013 to March 2017. The control group was given simple extensive pterygium excision， while the observation group was received amniotic membrane transplantation. Treatment effect， nursing satisfaction and beauty effect of two groups were compared. Results The cure rate of the observation group was 95.3%， which was significantly higher than that of the control group （53.7%）， while the recurrence rate （4.7%） was significantly lower than that of the control group （46.3%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total satisfaction rate of the observation group was 92.5%， which was significantly higher than that of the control group （77.5%， P<0.05）. The incidence of complications （scleral lysis and scleral necrosis） in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Amniotic membrane transplantation combined with pterygium excision is very effective in the treatment of pterygium， which can greatly improve the satisfaction of nursing and improve the cosmetic effect of the patients. It is worthy of application in clinical practice.

Key words： amniotic membrane transplantation； extensive pterygium resection； beauty effect； conjunctiva

翼狀胬肉是眼科常見疾病之一，由于其嚴(yán)重影響眼球活動(dòng)、視力及美觀，所以引起人們?cè)絹?lái)越多的重視[1]。目前，臨床治療常采用傳統(tǒng)手術(shù)（單純切除翼狀胬肉）為主，但此方法常常不能徹底治療眼部疾病，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)80%[2]。為防止傳統(tǒng)手術(shù)高復(fù)發(fā)現(xiàn)象，近年來(lái)，羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床中[3-4]。由于其可明顯降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率，所以深受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞[5]。本研究對(duì)筆者醫(yī)院收治的80例翼狀胬肉患者臨床資料進(jìn)行分析，觀察其治療及美容效果，為臨床提供治療建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年3月-2017年3月筆者醫(yī)院收治的80例翼狀胬肉患者的診療情況，按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例（43眼），男25例，女15例；年齡27～67歲，平均（30.2±2.2）歲；病程3～5年，平均（3.4±1.5）年；初發(fā)性16眼，復(fù)發(fā)性27眼；對(duì)照組40例（41眼），男性26例，女性14例；年齡26～67歲，平均（31.2±2.1）歲；病程3～6年，平均（3.7±1.2）年；初發(fā)性15眼，復(fù)發(fā)性26眼。患者胬肉侵入角膜緣內(nèi)范圍均為2～5mm。整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：行單純胬肉切除術(shù)。即在局部球結(jié)膜麻醉及表面麻醉的前提下，將胬肉頭與體部分離，剝離干凈角膜與鞏膜的病變組織，同時(shí)清除胬肉部分的病變組織，此過(guò)程均在顯微鏡下完成。值得注意的是，切勿傷及內(nèi)直肌，采用燒灼方法對(duì)暴露出角膜緣外3～5mm的鞏膜面進(jìn)行止血。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予羊膜移植術(shù)。

1.2.2.1 羊膜制備：在母體血清無(wú)HCV病毒、HBV病毒、梅毒及HIV病毒的基礎(chǔ)上，選擇健康剖宮術(shù)孕婦胎盤羊膜。取材過(guò)程均在無(wú)菌條件下完成。用無(wú)菌生理鹽水沖洗帶有絨毛膜的羊膜，并從絨毛膜將羊膜鈍性分離，將羊膜上皮面朝上并在消毒手術(shù)粘貼紙巾上鋪平，之后置于250ml生理鹽水與慶大霉素（廣東三才石岐制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H44023277；規(guī)格：2ml：80 000IU）80 000IU混合液中冷藏12h備用。如果需長(zhǎng)時(shí)間保存，則需將羊膜置于4℃純甘油中20d。

1.2.2.2 羊膜移植：將羊膜從混合液（生理鹽水與慶大霉素）中取出，并沖洗干凈，裁取大小適宜且上皮面向上的羊膜置于暴露的鞏膜面。利用10-0絲線將羊膜、球結(jié)膜及淺層鞏膜縫合。將球結(jié)膜植片中央以2～3針固定在鞏膜上。

1.2.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后，將抗生素眼膏[國(guó)藥集團(tuán)三益藥業(yè)（蕪湖）有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H34020404；規(guī)格：2g]涂于患處，并包扎患眼。2d后，患處滴加地塞米松眼液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067439；規(guī)格：5ml），定期復(fù)查。若患者出現(xiàn)角膜刺激癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并加用促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)藥物。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者治療效果：患者結(jié)膜平整，角膜創(chuàng)面愈合良好，無(wú)增生及充血現(xiàn)象，7～10d水腫消失，2～3d羊膜植片光滑透明，與自身結(jié)膜外觀較難區(qū)分，無(wú)胬肉生長(zhǎng)及新生血管的視為治愈；患者結(jié)膜充血肥厚，羊膜植片部分溶解，翼狀胬肉生長(zhǎng)于角膜創(chuàng)面及角膜緣內(nèi)視為復(fù)發(fā)。觀察患者護(hù)理滿意度（非常滿意、滿意、不滿意），評(píng)價(jià)以6個(gè)維度16個(gè)條目組成，護(hù)理技術(shù)（2個(gè)條目）、健康教育和指導(dǎo)（3個(gè)條目）、協(xié)同服務(wù)（3個(gè)條目）、護(hù)理隨訪服務(wù)（3個(gè)條目）、護(hù)理服務(wù)禮儀（3個(gè)條目）、社區(qū)管理（2個(gè)條目）。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，5分表示非常滿意，1分表示很不滿意，分?jǐn)?shù)越低越不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較：觀察組治愈率為95.3%明顯高于對(duì)照組的53.7%，而復(fù)發(fā)率（4.7%）顯著低于對(duì)照組（46.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療滿意度比較：觀察組總滿意度為92.5%顯著高于對(duì)照組的77.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（鞏膜溶解軟化、鞏膜壞死）明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 觀察組一般情況：觀察組41眼羊膜植片成活，2眼植片溶解滑落。其中1眼因?yàn)闆_洗不充分與剝離不徹底所致；1眼因羊膜與直床貼敷不良，植片積血所致。典型病例見圖1。

3 討論

翼狀胬肉在眼表疾病較為普遍，主要表現(xiàn)球結(jié)膜組織病變，導(dǎo)致患者視力損傷及美容缺陷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。目前，臨床常采用簡(jiǎn)單易行的傳統(tǒng)翼狀胬肉切除法治療，但其常造成疾病復(fù)發(fā)，使患者角膜上皮結(jié)膜化及角膜緣干細(xì)胞遭到破壞，形成惡性循環(huán)[7]。近年來(lái)，由于羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)具有低復(fù)發(fā)率且可有效改善美容效果的特點(diǎn)，所以被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[8-9]。

羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)可顯著提高患者治愈率，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，給予羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療的患者，其治愈率（95.3%）明顯高于給予單純廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療患者（53.7%）。這可能因?yàn)樾迈r羊膜具有較為完整的上皮組織，可在眼表上皮迅速重新建立，以防止膠原組織的暴露及溶解。因羊膜上皮組織活性較高，所以可促進(jìn)細(xì)胞因子的合成，如生長(zhǎng)因子和干擾素由刺激β2轉(zhuǎn)化而來(lái)[10]。這些細(xì)胞因子大大促進(jìn)并推動(dòng)眼表重建過(guò)程，發(fā)揮自身的積極作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)，新鮮羊膜相對(duì)于保存羊膜來(lái)說(shuō)，可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，治療效果更佳。本研究同樣顯示，給予羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療的患者的復(fù)發(fā)率為4.7%，而單純廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療患者的復(fù)發(fā)率則為46.3%。新鮮羊膜可替代患者缺損的結(jié)膜組織，將鞏膜裸露區(qū)充分覆蓋，是理想的基底膜。同時(shí)，新鮮羊膜可加速傷口的愈合，對(duì)眼表上皮化有極好地促進(jìn)作用，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。

研究證實(shí)，UVB誘導(dǎo)角膜緣細(xì)胞的p53基因發(fā)生突變，導(dǎo)致眼表纖維血管組織增生，從而引起翼狀胬肉的產(chǎn)生[12]。羊膜富含多種蛋白成分，其對(duì)上皮愈合起到積極促進(jìn)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，羊膜移植排斥反應(yīng)較難發(fā)生，主要是因?yàn)檠蚰ぜ?xì)胞對(duì)白細(xì)胞A，B，C及PR抗原無(wú)表達(dá)作用[13]。同時(shí)，新鮮的羊膜其堿性成纖維生長(zhǎng)因子濃度較高，且富含較高的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子可有效抑制角膜緣成纖維細(xì)胞的表達(dá)，從而減緩向肌源纖維細(xì)胞的分化及增生，對(duì)炎癥反應(yīng)也有一定的抑制性。以上原因使基底上皮細(xì)胞的粘附強(qiáng)度增加，促進(jìn)上皮的分化移行且對(duì)結(jié)膜上皮與角膜型上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化具有積極的調(diào)節(jié)作用[14]。羊膜可作為支架組織部分替代結(jié)膜移植治療翼狀胬肉，是一種理想的材料。其具有防溶解、防暴露和保護(hù)表層細(xì)胞活性的優(yōu)點(diǎn)，減輕眼瞼與角膜表面之間的摩擦，加快創(chuàng)口愈合，效果十分明顯。新鮮羊膜具有完整的重建眼表上皮，可抑制膠原組織暴露溶解，對(duì)表層細(xì)胞活性產(chǎn)生保護(hù)作用，將羊膜移植于角膜創(chuàng)口上可顯著減輕眼瞼對(duì)角膜表面的磨擦，明顯改善創(chuàng)口愈合效果。

羊膜對(duì)供區(qū)結(jié)膜狀況的限制較小，其移植來(lái)源充足。羊膜移植的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在移植區(qū)范圍較大的胬肉或單眼雙側(cè)胬肉患者[15]。羊膜移植手術(shù)在一定程度上降低了胬肉復(fù)發(fā)率，恢復(fù)胬肉形成前的生理平衡，組織變性結(jié)膜組織向角膜創(chuàng)面的增生和移行。研究發(fā)現(xiàn)，羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)對(duì)眼部損傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)便且手術(shù)安全性高，同時(shí)由于其術(shù)后恢復(fù)快，提高美容效果，所以患者的治療滿意度極高。本研究結(jié)果顯示，給予羊膜移植術(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療患者的滿意度為92.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純廣泛翼狀胬肉切除術(shù)治療患者的77.5%，大大提高患者的治療依從性。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，自體角膜緣干細(xì)胞移植相對(duì)于羊膜移植具有更好的療效，但對(duì)于體部巨大的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉來(lái)說(shuō)，羊膜移植卻是更好的選擇。這主要因?yàn)椋蚰ぞ哂行迈r、易保存、使用方便且無(wú)需特殊保存設(shè)備及高精端技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，較自體角膜緣干細(xì)胞移植有一定優(yōu)勢(shì)?？傊蚰ひ浦残g(shù)聯(lián)合廣泛翼狀胬肉切除術(shù)對(duì)翼狀胬肉患者治療效果顯著，可大大提高護(hù)理滿意度，改善患者美容效果，在臨床中值得應(yīng)用推廣。

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[收稿日期]2018-01-28 [修回日期]2018-04-08

編輯/朱婉蓉