雍心愿 張惠麗 張換

[摘要] 目的 探討血壓變異性及左房?jī)?nèi)徑與原發(fā)性高血壓合并腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性。 方法 選擇2016年10月～2017年10月我院收治的原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者149例，根據(jù)其此次腦梗死是否為初次發(fā)生，分為A組（初發(fā)組）78例，B組（復(fù)發(fā)組）71例，對(duì)兩組患者的24 h、日間、夜間血壓平均值和血壓變異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；以血壓變異性、LADI為自變量，采用Logistic回歸分析腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素。 結(jié)果 兩組患者平均血壓比較，B組24 h、日間SBP和24 h、日間、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者血壓變異性及LADI比較，B組 24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、LADI、24hDBPV、日間SBPV、日間DBPV是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 平均血壓升高與腦梗死復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，BMI、LADI、24hDBPV、日間SBPV、日間DBPV是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓；復(fù)發(fā)性腦梗死；血壓變異性；左室內(nèi)徑；左房?jī)?nèi)徑指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）15-0025-04

Associations of blood pressure variability and internal diameter of left atrium with recurrent cerebral infarction

YONG Xinyuan1 ZHANG Huili1 ZHANG Huan2

1.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of the Medical College， Shihezi University， Shihezi 832000， China； 2.Department of Emergency， the Central Hospital of Zhoukou City in Henan Province， Zhoukou 466000， China

[Abstract] Objective To investigate the associations of blood pressure variability（BPV） and internal diameter of left atrium with primary hypertension accompanied with recurrent cerebral infarction（CI）. Methods Patient with primary hypertension accompanied with recurrent CI in the first affiliated hospital of the medical college， Shihezi university from October 2016 to October 2017 were collected. Patients were divided into group A（first attack group， 78 patients） and group B（recurrence group， 71 patients） according to whether the CI attacked for the first time. Statistical tests were performed to test the average values of blood pressure of 24 h， daytime and nighttime and BPV. Setting BPV and LADI as independent variables， logistic regression analysis was used to analyze the influential factors of the CI recurrence. Results SBP of 24 h and daytime as well as DBP of 24 h， daytime and nighttime in group B were statistically higher than those in group A （P<0.05）. SBPV of 24 h， SBPV of daytime， DBPV of 24 h and LADI in group B were statistically higher than those in group A（P<0.05）. The results of Logistic regression analysis showed BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI. Conclusion Increase in average blood pressure was associated with the recurrence of CI， BMI， LADI， DBPV of 24 h， SBPV of daytime and DBPV of daytime were the risk factors of the recurrence of CI.

[Key words] Primary hypertension； Recurrent cerebral infarction； Blood pressure variability； Internal diameter of left ventricle； Index of left atrium internal diameter

腦卒中危害極大，其發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，是目前我國(guó)三大死亡原因之一[1]。國(guó)內(nèi)外的眾多指南均將高血壓視為腦卒中的首要危險(xiǎn)因素。70%左右腦卒中為腦梗死。即便日常血壓正常，有時(shí)暫時(shí)血壓升高亦可誘發(fā)腦卒中，這是血壓變異性所致，說(shuō)明血壓變異會(huì)引起心腦血管、腎臟等靶器官的損害[2]。近年來(lái)，隨著24 h動(dòng)態(tài)性血壓監(jiān)測(cè)的普及，血壓變異性越來(lái)越受到臨床重視，與血壓平均值相比，血壓變異性與腦卒中的相關(guān)性更強(qiáng)，血壓變異性增加可增加缺血性腦卒中的發(fā)生機(jī)率[3]。在高血壓靶器官損害中，左房擴(kuò)大往往會(huì)早于左室肥厚的出現(xiàn)，已有研究證實(shí)，左房擴(kuò)大可以很好地預(yù)測(cè)心血管事件[4]。本研究收集原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者，收集其血壓變異性、左房?jī)?nèi)徑等，以復(fù)發(fā)性腦梗死患者為實(shí)驗(yàn)組，以初發(fā)腦梗死患者為對(duì)照組，分析血壓變異性（BPV）、左房?jī)?nèi)徑指數(shù)（LADI）與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性。為預(yù)防及改善原發(fā)性高血壓患者所致心腦血管靶器官損害及腦梗死二級(jí)預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2016年10月～2017年10月就診于我院的已完善動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及心臟彩超的原發(fā)性高血壓合并腦梗死患者，高血壓診斷參照2010 年《中國(guó)高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死患者診斷符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)符合腦梗死診斷。收集患者的一般資料：性別、年齡、既往高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中病史、既往吸煙、飲酒史等。將所有患者分為兩組，以腦梗死初次發(fā)作為腦梗死初發(fā)組（A組），男44例，女34例，平均年齡65.76 歲，以腦梗死發(fā)作大于1次為腦梗死復(fù)發(fā)組（B組），男49例，女22 例，平均年齡68.95 歲。兩組間年齡、性別分布、既往病史等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者排除繼發(fā)性高血壓、高血壓腦病、心源性腦栓塞及全身感染性疾病、自身免疫性疾病及嚴(yán)重的肝膽、血液、腎臟、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

患者入院7 d內(nèi)采用德國(guó)LE.M公司MOBIL-O-GRAPH型無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，由專(zhuān)業(yè)人員安裝，囑患者從事一般日?；顒?dòng)。測(cè)試時(shí)間早 10：00至次日10：00，日間每隔30 min測(cè)量1次；夜間每隔60 min測(cè)量1次。有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的80%以上視為有效。心臟彩超檢查采用美國(guó)GE公司的VIVID7心臟彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，由固定的專(zhuān)人操作，測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（LAD）

1.2.1各項(xiàng)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①平均血壓：選取24 h平均收縮壓（24 h SBP）、白晝平均收縮壓（日間SBP）、夜間平均收縮壓（夜間SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、白晝平均舒張壓（日間DBP）、夜間平均舒張壓（夜間DSBP）作為測(cè)定值。②血壓變異性：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀分析軟件自動(dòng)分析24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h SBPV）、白晝收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（日間SBPV）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（夜間SBPV）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h DBPV）、白晝平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（日間DBPV）、夜間平均舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（夜間DSBPV）作為血壓變異性的測(cè)定值。③左房?jī)?nèi)徑指數(shù)（LADI）=LAD/BSA，單位（cm/m2）。BMI=體重/身高2（kg/m2），體表面積（BSA）（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用二分類(lèi)Logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組的平均血壓比較

兩組患者平均血壓比較，B組24 h、日間SBP和24 h、日間、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組夜間SBP高于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組的血壓變異性、左房?jī)?nèi)徑指數(shù)的比較

兩組患者血壓變異性及LADI比較，B組24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組夜間SBPV、日間DBPV、夜間DBPV均高于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 Logistic回歸分析

所有患者以腦梗死復(fù)發(fā)為因變量，以血壓變異性、LADI為自變量，采用二元Logistic回歸分析腦梗死復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示：BMI（OR=1.180，95%CI=1.052～1.324，P=0.005）、LADI（OR=1.207，95%CI=1.051～1.386，P=0.008）、24 h DBPV（OR=2.228，95%CI=1.190～4.169，P=0.012）、日間SBPV（OR=1.498，95%CI=1.016～2.210，P=0.041）是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；24 h SBPV（OR=0.647，95%CI=0.406～1.031，P=0.067）、日間DBPV（OR=0.498，95%CI=0.293～0.848，P=0.010）、夜間SBPV（OR=0.359，95%CI=0.935～1.204，P=0.359）、夜間DBPV（OR=0.961，95%CI=0.821～1.124，P=0.620）、年齡（OR=1.029，95%CI=0.993～1.066，P=0.113）不能確立為腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3討論

眾多研究表明，高血壓是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。平均血壓水平與靶器官的損害密切相關(guān)，但平均血壓、偶測(cè)血壓均具有一定局限性，不能完整地反映人體24 h的血壓變化情況。隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，有研究顯示，高血壓患者的血壓變異性較偶測(cè)血壓值更能反映患者靶器官損害程度、預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估患者預(yù)后[6]。目前研究認(rèn)為血壓變異性異常相較平均血壓增高對(duì)靶器官損害更大，這種血壓變異性異常己經(jīng)成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[7]，越來(lái)越多的研究證實(shí)改善血壓變異性較單純降壓具有更大的治療價(jià)值[8]。

血壓變異性增大可以導(dǎo)致機(jī)體對(duì)環(huán)境改變后的調(diào)節(jié)功能降低，因此對(duì)相應(yīng)靶器官的灌注不能有效隨環(huán)境改變而改變，造成靶器官功能損傷；高血壓患者發(fā)病早期即出現(xiàn)左室結(jié)構(gòu)改變，隨著病程延長(zhǎng)逐漸累及左房，但近年研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在心室未發(fā)生明顯變化時(shí)即出現(xiàn)左房擴(kuò)大，可能是因?yàn)樽笮姆渴侨萘啃云鞴?，心房的肌纖維組織偏薄，導(dǎo)致心房對(duì)壓力的變化更加敏感。有研究報(bào)道[9]，左房與高血壓靶器官損害的關(guān)系；此外，血壓變異性增大可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、促進(jìn)血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致心血管功能損傷[10]。本研究選用LADI作為靶器官損害的評(píng)測(cè)指標(biāo)，避免了因身高體重差異帶來(lái)的影響，數(shù)據(jù)更加真實(shí)可靠。

本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，平均血壓比較中，B組24 h SBP、日間SBP和24 h DBP、日間DBP、夜間DBP均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即除夜間SBP外，復(fù)發(fā)組血壓平均值均高于初發(fā)組，證實(shí)血壓均值升高對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)具有影響，這與蔡麗萍[11]等的研究結(jié)果基本一致，兩組患者夜間血壓未見(jiàn)明顯差異，可能與夜間血壓均值較低及本研究樣本量較小相關(guān)；B組24 h SBPV、日間SBPV、24 h DBPV、LADI均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示血壓變異性特別是收縮壓變異性的增加與腦梗死的關(guān)系更加密切，這與李翠平[12]等的研究基本一致。日間DBPV、夜間SBPV及夜間DBPV未見(jiàn)差異，這一現(xiàn)象可能與老年人舒張壓較低、脈壓大、夜間長(zhǎng)期服用降壓藥及腦梗死發(fā)作后一系列應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。血壓發(fā)生變異提示人體正常的血壓節(jié)律消失，這種變異性無(wú)論減小或增大都將影響人體機(jī)能自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損害，相對(duì)于血壓平均值，BPV同樣具有較強(qiáng)的卒中和冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。這與本研究結(jié)果相一致，從臨床角度證實(shí)血壓的變異性特別是收縮壓變異性是腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。

本研究以腦梗死復(fù)發(fā)為因變量，以BPV、LADI為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，更加客觀地分析了腦梗死復(fù)發(fā)與BPV及LADI的關(guān)系，探討其變化在判斷腦梗死復(fù)發(fā)中的作用，結(jié)果顯示BMI、LADI、24 h DBPV、日間SBPV可能是引起腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。24 h SBPV、日間DBPV、夜間SBPV、夜間DBPV、年齡不能確立腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。BMI是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能與肥胖導(dǎo)致的血壓升高[13]、心臟重構(gòu)和心功能異常相關(guān)[14]。故患者應(yīng)積極減重。LADI也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，故對(duì)于高血壓患者，無(wú)論目前是否有靶器官損害的表現(xiàn)，日常的血壓監(jiān)測(cè)中，應(yīng)該重視高血壓造成的心房增大等心血管早期損害。BPV各項(xiàng)指標(biāo)中，24 h DBPV與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)，提示日常的血壓管理中，平穩(wěn)降低舒張壓也應(yīng)得到重視。日間SBPV也是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能與日間人們活動(dòng)多、情緒波動(dòng)大，且未能規(guī)律服用長(zhǎng)效降壓制劑相關(guān)。因24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟彩超均為無(wú)創(chuàng)性檢查，且重復(fù)性好，對(duì)比CT等檢查較經(jīng)濟(jì)，易于被患者接受。對(duì)原發(fā)性高血壓患者隨訪觀察BPV、心臟彩超的變化，可以全面了解晝夜血壓控制情況，并可測(cè)得LADI的情況，早期發(fā)現(xiàn)心腦血管的靶器官損害，能更好地評(píng)價(jià)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)對(duì)預(yù)后有一定幫助。故患者的降壓治療中，醫(yī)師應(yīng)建議患者在降低平均血壓水平的同時(shí)應(yīng)兼顧BPV，臨床上不同種類(lèi)的降壓藥物對(duì)BPV影響不同，目前推薦鈣離子拮抗劑降低BPV[15]。

本研究利用24 h動(dòng)態(tài)血壓、心臟彩超來(lái)評(píng)估原發(fā)性高血壓患者腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓的平均值與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)，血壓變異性及LADI均是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)腦梗死患者，應(yīng)關(guān)注24 h血壓的動(dòng)態(tài)變化，尤其是血壓變異性情況，制定個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防措施，如控制體重，選擇長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓藥物平穩(wěn)降壓，延緩各靶器官進(jìn)一步損害，從而降低心腦血管事件的再發(fā)概率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高人們生活質(zhì)量[16]。

本研究尚存在一些不足之處：一是樣本量較少且選取的均為已完善相關(guān)檢查的患者；二是本研究為橫斷面觀察，尚缺乏縱向比較和長(zhǎng)期隨訪對(duì)比的相關(guān)數(shù)據(jù)，可能對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所影響，尚需擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-02-11）