武輝，全健，雷斌

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)治療末期骨關節(jié)炎是當下臨床最為有效的措施，能使患者疼痛關節(jié)得以有效緩解，進而恢復患者獨立行走能力[1]?？墒牵趯颊咝蠺KA圍手術期會造成約1 500～2 000 mL血液流失，甚至更多。為此，如果輸血不當會使部分患者因失血過多而造成貧血或繼發(fā)性缺血等相關疾病的出現(xiàn)，對TKA治療構成嚴重威脅[2]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)屬于人工合成的一種賴氨酸衍生物，能對纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨酸的結合過程進行抑制，使纖維蛋白降解受到阻止，達到止血的功效[3]。但是TXA同樣對纖溶系統(tǒng)具有拮抗作用，是否會造成患者術后深靜脈血栓形成等不良后果，受到部分學者的質疑，同時對如何使用TXA尚未達成共識[4]。鑒于此，本研究采用關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA，對患者TKA后出血量等展開研究，為臨床治療提供參考，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年5月至2017年5月期間，陜西省中醫(yī)醫(yī)院共收治86例行TKA患者為研究對象。本研究經陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核并通過批準。入選標準如下：①患者膝關節(jié)存有類風濕或骨性關節(jié)炎；②所有患者或其近親屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①患者動脈狹窄明顯或有肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis， DVT )既往史；②D-二聚體(D-Dimer,D-D)超出3倍于常人；③TXA過敏或禁忌者；④凝血功能異?；颊?；⑤心、肝、腎及肺等臟器有嚴重損害者。以隨機數(shù)字表法分為觀察組(43例)和對照組(43例)。其中觀察組男21例，女22例；年齡范圍50～77歲，年齡為(63.35±2.41)歲；手術位置：左側25例，右側18例；對照組男20例，女23例；年齡范圍52～78歲，年齡為(63.86±2.17)歲；手術位置：左側24例，右側19例。兩組患者在性別、年齡及手術位置等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.047，t=1.031，χ2=0.047；P=0.829，0.305，0.828)，具有可比性。

1.2研究方法對患者行全身麻醉，用驅血帶行驅血后，縛止血帶。止血帶平均壓力為45 kPa。手術切口選擇膝前正中，入路經髕旁內側，進入股內側肌與自股直肌間。所有患者均不置換髕骨，只對髕骨行去神經化修整。經關節(jié)內截骨調整關節(jié)力線，進而達到術前畸形矯正，安裝好假體后采用骨水泥進行固化。觀察組患者在止血帶松動前20 min行靜脈滴注TXA(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產批號20170406)(10 mg·kg-1，最大劑量為1.2 g)溶液100 mL，術后經引流管向關節(jié)腔直接注射1.0 g TXA，引流管夾閉2 h后行負壓吸引。對照組患者在止血帶松動前20 min行靜脈滴注生理鹽水100 mL，術后經引流管向關節(jié)腔直接注射1.0 g TXA，引流管夾閉2 h后行負壓吸引。兩組患者均采用雞尾酒對關節(jié)周圍行鎮(zhèn)痛注射，而后清洗切口置留引流管并關閉縫合，均于術后48 h內將引流管拔除，同時術后6 h兩組患者均口服10 mg·d-1的利伐沙班(德國 Bayer Schering Pharma AG，生產批號20170601)用來預防DVT。

1.3觀察指標由于術中止血帶的使用出血量較少，再加生理鹽水大量用于術中沖洗致使對術中計算的出血量不夠準確。本研究總失血量采用術后引流量與紅細胞比容及血紅蛋白的改變來估算。總失血量=隱性失血+顯性失血(術中出血+術后引流)+輸血量=血體積改變(或稱紅細胞體積丟失總計)+輸血量。血體積改變(紅細胞體積丟失總和)=血容量×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)/[(術前紅細胞比容+術后紅細胞比容)/2]?；颊哐萘?patient′s blood volume，PBV)，依據(jù)Nadler公式，PBV=k1×身高(m)3+k2×體質量(kg)+k3，注：男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[5]。顯性失血量=術中出血量+術后出血量+術后引流量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。紅細胞比容及血紅蛋白量：術后1、3 d行血常規(guī)檢測獲得，同時記錄血紅蛋白量及紅細胞比容。凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APPT)、D-D采用全自動Sysmex CA1500血凝儀檢測獲得。并發(fā)癥：術后觀察患者切口愈合狀況及有無感染與DVT發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學方法以SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)采用兩樣本獨立t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后失血量對比術后觀察組在顯性失血量與陰性失血量及總失血量方面均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2治療后兩組患者檢測凝血功能結果對比術后兩組患者在PT與APPT及D-D等指標均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后失血量對比

表2 治療后兩組患者檢測凝血功能結果對比

注：PT為凝血酶原時間，APPT為活化部分凝血活酶時間，D-D為D-二聚體

2.3治療后兩組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變對比手術后觀察組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變等方面明顯不同(均P<0.05)。見表3。

表3 治療后兩組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變對比

2.4治療后兩組患者輸血率及DVT發(fā)生率對比

術后兩組患者DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但輸血率觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組患者輸血率及DVT發(fā)生率對比/例(%)

注：DVT為深靜脈血栓形成

3 討論

TKA會因手術需要對患者行剝離骨膜、擴髓及截骨等操作，致使患者大量出血。過度出血會造成患膝腫脹，一方面會對患者術后恢復功能造成影響，另一方面會使康復時間延長，同時增加并發(fā)癥的概率[6]。且輸血過程中會有潛在的風險及輸血疾病(菌血癥、過敏反應及發(fā)熱反應等)[7]。為此如何有效減少TKA圍手術期患者出血量在關節(jié)外科是一直備受關注的重點之一。

本研究通過關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA與單純關節(jié)腔應用TXA對人工膝關節(jié)手術對比研究，結果發(fā)現(xiàn)，術后觀察組在顯性失血量與陰性失血量及總失血量方面均明顯低于對照組，符合韓文鋒等[8]的報道，這表明關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA能有效降低患者術后出血量。這是因為TXA是賴氨酸合成的一種衍生物，對纖維蛋白中溶解活性具有較強的拮抗效果，能對纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨酸的結合過程進行抑制，達到有效預防TKA術后大量出血[9-11]。有報道表明，TXA確實對TKA有減少出血量的功效[12]。此次研究顯示，術后兩組患者在PT與APPT及D-D等指標均差異無統(tǒng)計學意義，與余青洲等[13]的報道相一致，表明關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA雖然增加了TXA的使用，但在臨床上并沒有對PT與APPT及D-D等指標構成影響。這可能于TXA經靜脈與關節(jié)腔進入機體后代謝特點相關[14-15]。此外，手術后觀察組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變等方面明顯不同，這表明關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA能有效改善患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積。這可能與給藥過程中，劑量不同有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者DVT發(fā)生率差異不明顯，但輸血率觀察組明顯低于對照組，這表明關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA能有效降低對患者的輸血率，且DTV的發(fā)生不會因為TXA劑量的增加與給藥方式不同發(fā)生改變，這是由于關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA降低了術中患者出血量，為此有效減少了輸血率，DVT不具有差異的主要原因是用藥后引流管夾閉2 h，藥物可以直接作用于手術區(qū)的緣故。

綜上所述，關節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應用TXA對人工膝關節(jié)手術患者治療中，有效降低了術后患者出血量，改善了患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積，同時還有效降低了患者術中及術后輸血率，且不增加DVT發(fā)生率，值得臨床借鑒。但本研究的局限性在于樣本數(shù)量有限，對患者用藥劑量及時間依賴性未能做進一步的研究，對TXA最佳時間與最佳劑量尚未明確，其次，較短的隨訪時間未能就TXA對術后遠期帶來的效益與風險做進一步的分析研究。