戴濱冰，趙婷媛，戴輝艷

(1.中國人民解放軍第421醫(yī)院心胸泌尿外科，廣東 廣州 510318；2.中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科，海南 三亞 572000；3.武岡市人民醫(yī)院婦產科，湖南 武岡 422400)

淋巴瘤是一種淋巴細胞和或組織細胞惡性增值性疾病，霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一種獨特類型，該疾病主要發(fā)生在淋巴結內，主要表現為無痛性、進行性淋巴結腫大，可伴有肝脾腫大，盜汗、乏力，晚期有貧血、發(fā)熱、惡病質等。流行特點有：發(fā)達地區(qū)較落后地區(qū)多見；青年成人多見；白人多于黑人；男性多于女性。本研究報告1例老年女性患者，明確診斷為霍奇金淋巴瘤、結節(jié)硬化性型ⅣB期，首選ABVD方案(達卡巴嗪、博來霉素、鹽酸多柔比星脂質體、長春瑞濱)化療卻初次靜注博來霉素藥物導致過敏性休克的救治過程。

1 臨床資料

女，63歲，主訴“乏力半年，右頸部淋巴結進行性腫大伴疼痛2個月”，半年前無明顯誘因出現乏力，活動量較前明顯減低，2個月前右頸部淋巴結腫大伴疼痛，1個月前感冒后出現發(fā)熱，體溫達38.5 ℃，伴寒戰(zhàn)、乏力，就診于外院，考慮淋巴結炎，抗炎治療未見好轉，后每日反復發(fā)熱，體溫最高可達39.0 ℃，咳嗽、無痰，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶，外院行右頸部淋巴結活檢，病理檢查：(右頸部)淋巴細胞增生性病變，呈結節(jié)狀分布，可見散大異型大細胞成分，局灶相對聚集，伴有少量嗜酸性粒細胞浸潤，間質纖維增生，伴玻璃樣變性。傾向于霍奇金淋巴瘤，結節(jié)硬化型。免疫組化結果：淋巴細胞表面抗原標志物(CD)30(+)，波形蛋白(Vim)(+)，CD2(-)，CD3(-),CD20(-)，融合蛋白(ALK)(-)，白細胞共同抗原(LCA)(-)，其他多項免疫組化：低分子量角蛋白(CK)，CK7，CD20，甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)，人胃酶樣天冬氨酸蛋白酶(NapsinA),絨毛蛋白(Villin),細胞周期蛋白依賴性激酶(CDK)2,甲狀腺球蛋白(TG)均(-)。PET-CT示雙側頸部、雙側鎖骨上窩、腹股溝、氣管旁、雙側腋窩、縱隔、左肺門、左側心隔角處多發(fā)結節(jié)及腫塊(前縱隔淋巴結融合成團)，均脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高，考慮淋巴瘤可能性大。骨髓穿刺涂片及骨髓活檢示正常骨髓象，病程中有發(fā)熱、盜汗、2個月內體質量減輕5 kg，診斷明確為霍奇金淋巴瘤 結節(jié)硬化性型ⅣB期，國際預后評分系統(tǒng)(IPS)評分4分(白蛋白38 g·L-1，血紅蛋白100 g·L-1，年齡大于45歲，白細胞計數16×109·L-1)，為化療于2017年1月8日收入中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科?；颊呒韧w健，否認藥物及食物過敏史，查體：雙頸部可觸及腫大淋巴結，右側4 cm×5 cm,左側2 cm×3 cm，質韌，移動度差，右側輕度壓痛，右側腹股溝可觸及2 cm×3 cm大小淋巴結，左側可觸及2 cm×4 cm大小淋巴結，質韌，無壓痛，余淺表淋巴結未觸及腫大。心律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢無水腫。入院第3天給予ABVD方案(達卡巴嗪400 mg、博來霉素15 mg、鹽酸多柔比星脂質體20 mg、長春瑞濱20 mg)化療。

將博來霉素(日本化藥株式社，生產批號120172)15 mg溶于5%葡萄糖注射液500 mL中，再加入地塞米松2 mg搖勻后，采取可調式輸液器以150 mL·h-1緩慢靜滴。患者在靜注博來霉素第55分鐘時，出現發(fā)冷、發(fā)抖、憋氣，神志清楚，對答切題，測血壓120/73 mmHg，心率110次/分，血氧飽和度90%，呼吸25次/分，立即停止該藥物輸入，給予異丙嗪25 mg肌內注射、地塞米松10 mg滴斗入、吸氧3 L·min-1治療，癥狀稍有緩解。給予上述處理后約40 min，患者突然血壓下降、躁動不安，血壓低至60/30 mmHg，心率最高達200次/分，血氧飽和度波動在50%～75%，呼吸波動在25～30次/分，行床旁心電圖檢查，結果提示室性心動過速和室上性心動過速先后出現，查動脈血氣分析，血氧飽和度61.2%，立即給予面罩吸氧10 L·min-1，分別給予腎上腺素20 mg、多巴胺40 mg、利多卡因20 mg、胺碘酮75 mg、地西泮10 mg、706代血漿500 mL等藥物升壓、抗心律失常、鎮(zhèn)靜、擴容、補液等治療，心率下降不明顯，心律未轉復竇律，患者相繼出現意識喪失、四肢濕冷、多汗等休克狀態(tài)。改用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度逐漸上升至90%。后應用多巴胺40 mg、間羥胺10 mg滴注、胺碘酮75 mg靜注及補液等治療，心律轉為竇性心動過速，密切監(jiān)測生命體征變化，30 min后患者意識逐漸恢復，血壓102/55 mmHg、心率127次/分、血氧飽和度93%、呼吸25次/分。復查動脈血氣分析，血氧飽和度91%，嚴密觀察病情48 h，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，未出現其他反應?？紤]到患者對博來霉素過敏，后續(xù)治療調整為CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)方案，患者對治療反應好，3個療程后PET-CT評估達完全緩解，共給予6個療程CHOP方案化療，目前定期隨訪。

2 討論

博來霉素(Bleomycin)，又名博萊霉素、爭光霉素，1966年由日本科學家梅沢浜夫發(fā)現的一種由輪枝鏈霉菌產生的糖肽類抗生素。1969年由日本化藥投入使用。1973年美國FDA批準上市使用，主要被用于治療霍奇金氏淋巴瘤(ABVD與BEACOPP法聯合化療中的“B”)、鱗狀細胞癌和睪丸癌[1]，同時也被外用于疣及用于胸膜粘連術。注射給藥后分布到肝、脾、腎、肺、皮膚、腹膜及淋巴等組織中，以皮膚和肺濃度較高[2]。該藥主要的不良反應是發(fā)熱，其他可有惡心、嘔吐等胃腸道反應，皮疹、肺纖維化，偶有過敏反應[3-4]，最嚴重的毒性反應是肺炎樣病變及肺纖維化[5-6]，且不良反應多出現在初次用藥時，也會引起少數患者皮膚反應和過敏反應,如皮膚色素沉著、皮炎等,淋巴瘤患者易引起高熱、過敏、甚至休克[7-9]，筆者通過查閱文獻及說明書，博來霉素致過敏性休克在臨床上較少見(0.1%以下)[10-11]。

本例為老年女性，確診霍奇金淋巴瘤，既往無藥物及食物過敏史及其他慢性疾病病史，首次使用博來霉素治療，在使用該藥第55分鐘時出現過敏癥狀并逐漸加重發(fā)展呈典型的過敏性休克，患者輸注該藥前未輸注其他化療藥物，未增加既往未使用的新藥物，故明確過敏藥物為博來霉素。

通過本例患者輸注博來霉素發(fā)生過敏性休克的救治總結經驗教訓如下：(1)用藥前，除須詳細詢問病史、過敏史和家庭史外，對高敏體質者慎用易致敏藥物。(2)博來霉素溶于5%葡萄糖注射液500 mL中，再加地塞米松2 mg搖勻，采取可調式輸液器以50 mL·h-1起始速度緩慢靜滴，以預防發(fā)熱、過敏等癥狀的出現。中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科以該法配置及使用博來霉素的患者約95%以上均可安全輸注，偶有發(fā)熱及胃腸道反應，經對癥處理可迅速緩解。(3)如出現發(fā)冷、發(fā)抖、皮疹、憋氣等過敏癥狀時立即停藥，協助患者去枕平臥并穩(wěn)定情緒，迅速建立兩條靜脈通道，吸氧并注意保暖；如過敏癥狀較輕，可僅給予地塞米松5 mg及非那根25 mg肌內注射，如有憋氣等癥狀應立即皮下注射或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5～1.0 mL，必要時5～10 min重復1次。5%～10%葡萄糖100 mL中加入地塞米松10～20 mg或氫化可的松200～500 mg快速靜脈滴注。(4)監(jiān)測患者肝腎功能、電解質、血氣分析及心電圖、血壓、呼吸、脈搏等生命體征，及時糾正酸中毒并給予抗組織胺類藥物。(5)經上述處理后血壓仍不升時，可用706代血漿或低分子右旋糖酐或血漿等擴容，先輸500～1 000 mL，如血壓仍低則予多巴胺40～80 mg或用間羥胺20 mg加入液中靜滴。(6)呼吸抑制時，應盡早使用無創(chuàng)呼吸機或經口氣管插管及呼吸機輔助呼吸，最快速度緩解患者缺氧癥狀，以免造成不可逆損傷。如無呼吸機支持，但仍喉頭水腫影響呼吸時可行氣管切開術。(7)心律失常時應及時使用藥物糾正。(8)給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及尿量變化，并及時記錄，觀察時間至少48 h。

通過本例報告，提醒醫(yī)護人員在計劃使用博來霉素時就應提高警惕，仔細閱讀說明書，了解藥品的注意事項和不良反應，尤其初次使用患者應重視巡視和告知，以便患者及家屬有心理準備。必要時提前采取心電監(jiān)護；輸注該藥品時，從小劑量開始使用，緩慢靜滴，加強巡視，多詢問患者用藥時主訴；出現不良反應立即停藥，并采取積極措施，避免病情變化，確保用藥安全、合理、有效。