董云峰 馮青山 楊生源

摘 要：心力衰竭作為一種復雜的心血管疾病，有著較高的發(fā)病率和致死率，雖說藥物治療已取得很大進展，但多數(shù)患者的生活質量仍然較差。近些年來運動康復療法在治療心力衰竭方面逐漸被大家所重視，它被當作是心臟康復預防措施中唯一能夠降低發(fā)病率和死亡率同時改善患者生活質量的有效方法。文章就運動康復療法治療心力衰竭的作用機制、方法和效果作一闡述，為臨床上制定康復護理方案提供一定依據(jù)。

關鍵詞：心力衰竭；運動康復；治療；作用機制

中圖分類號：G804.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020

心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，無法將靜脈回心血量排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)灌注不足，進而引起心臟循環(huán)障礙癥。HF并不是一個獨立的疾病，它是心臟疾病發(fā)展的終末階段，一般來說對于患者的生活質量影響比較大，尤其是隨著年齡的增加[1]。以往的經(jīng)驗認為心血管疾病患者應該盡量避免運動，但隨著近些年運動康復研究進展的不斷深入，某些疾病治療方法的觀念已慢慢轉變。研究表明，運動康復療法對于HF患者在心臟射血、心力儲備、靜脈回流和生活質量方面有著顯著療效，而且經(jīng)濟性顯著，減少了患者的醫(yī)療開支，已被認為是預防HF的二級有效措施。國外相關心臟病學會也明確提出，對于所有的穩(wěn)定性HF患者，都可以把運動康復作為心臟康復治療的一種手段。當前大部分臨床指南上都在強調和推薦運動康復療法在治療HF方面的重要作用，因此研究和探討其作用機制及相關方法和效果顯得尤為必要。

1 運動康復治療HF的作用機制

1.1 神經(jīng)調節(jié)方面

在心力衰竭發(fā)展的過程中，神經(jīng)調節(jié)和體液調節(jié)會逐漸失去平衡，調節(jié)作用越來越弱，使得心肌細胞受到傷害，病情進一步加重，這其中交感神經(jīng)系統(tǒng)所起的作用尤為顯著。一般來說交感神經(jīng)興奮，血漿去甲腎上腺素水平會升高，同時血管收縮和心臟后負荷越來越大，進而導致線粒體和細胞核變大，心肌變厚，心功能開始不足，慢慢的心肌細胞也會逐漸凋亡。研究表明，心肌細胞死亡的原因是因為去甲腎上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人發(fā)現(xiàn)，進行運動康復的HF患者，他們的心率、血漿去甲腎上腺素及死亡率都在降低，而且生活質量也在慢慢恢復。

1.2 體液調節(jié)方面

體液調節(jié)和神經(jīng)調節(jié)相似，在HF發(fā)病的途徑中起重要作用，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的啟動。該系統(tǒng)啟動后可直接導致血漿血管緊張素Ⅱ增加，進而引起心肌肥厚，同時血管緊張素Ⅱ會和醛固酮、抗利尿激素等物質一起作用于心臟和血管，使得心肌細胞損傷加重，進而影響到心臟的功能。在Coats[3]等人的研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)進行運動康復的HF患者的體內，血管緊張素Ⅱ、抗利尿激素和醛固酮兩項指標都降低了30%左右。也有研究表明，通過運動康復訓練可調控血管緊張素Ⅱ受體的表達，進而阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的啟動，從而抑制HF的進一步發(fā)展。

1.3心臟的收縮和舒張功能

我們知道心臟依靠其收縮和舒張功能來完成體內血液循環(huán)，收縮功能保證了心排出量正常，舒張功能保證了心臟射血時有足夠的血液儲備。兩者相輔相成，缺一不可，任何一方出現(xiàn)問題都有可能導致HF的出現(xiàn)。研究表明，6個月以上的運動康復治療，對于恢復心臟的收縮功能影響比較大，比如Giannuzzi等人發(fā)現(xiàn)進行6個月以上的運動康復治療，可使體內出現(xiàn)抗心室重構效果，黃南清[4]等人也發(fā)現(xiàn)12個月的運動康復治療后，體內的左室射血分數(shù)明顯升高而且左室舒張末容積在逐漸變小。Belardinelli等通過研究發(fā)現(xiàn)，進行長期運動康復的HF患者，能夠通過調節(jié)心房和心室的舒張早期及晚期充盈，來改善心臟的舒張功能。這些現(xiàn)象都表明運動康復在調節(jié)心臟的收縮和舒張功能方面有著重要作用。

1.4外周適應機制

外周適應機制主要是指外周血管和骨骼肌等方面。因為在臨床上HF的最主要的癥狀是呼吸困難、疲乏以及運動不耐受等，而這里面的作用機制就包含中央和外周機制兩方面，研究表明運動康復治療能夠獲得效果的主要作用途徑就是靠外周機制。一般來說，對于HF患者，其內皮細胞的損傷往往會通過破壞相關因子的平衡，使體內的外周血管收縮，進而紊亂血液動力系統(tǒng)。而有研究表明，進行適當?shù)倪\動康復可使體內的內皮細胞死亡大大減少，再有Recchion等人研究表明，運動康復療法也可使內皮細胞的更新加快，幫助血管內皮進行修復，其作用機制一般是通過動員內皮祖細胞和循環(huán)血管生成細胞來實現(xiàn)的，最后是血液動力系統(tǒng)恢復正常。

在HF患者的骨骼肌方面，其肌肉質量和力量都不高，而且有肌肉萎縮現(xiàn)象。研究表明進行運動康復的HF患者，其體內的骨骼肌毛細血管密度和線粒體氧化酶的活性都在升高，通過上述變化可使肌肉當中的Ⅰ型肌纖維增多。甄潔等人通過動物實驗也證明長期進行有氧運動，在HF大鼠骨骼肌內的糖原含量和運動耐力都會增加[5]。

1.5炎癥因子與焦慮情緒方面

體內的炎癥因子主要在心肌纖維化和心室重塑方面影響者心臟的收縮與舒張功能，從而導致HF的進一步發(fā)展，如典型的炎癥因子有腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6等。體內核因子κB （nuclear factor kappaB，NF-κB）系統(tǒng)主要是依靠炎癥因子的參與而被啟動，啟動后可通過炎癥反應、心肌損傷等途徑導致心室重塑，引起HF進一步加重。Smart[6]等研究表明，HF患者在進行運動康復治療后嗎，體內的血漿腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6下降，進而使NF-κB 的啟動被抑制，使得心臟功能得到改善。

大部分HF患者由于疾病本身的原因，常常容易出現(xiàn)各種焦慮和抑郁等癥狀，這些情緒上的變化可能會影響到體內神經(jīng)和體液的調節(jié)，從而加深心功能的損傷。有研究表明適當?shù)倪\動康復會使HF患者的焦慮和抑郁癥狀得到緩解，同時也會使患者的自信心得到提升，幫助其改善其生活質量，回歸正常的社會生活，降低死亡率。

2 心衰患者運動康復的實施方法

運動康復療法具體實施方法內容一般來說包括運動形式、運動強度、運動時間、運動頻率等，對于HF患者而言，制定具體的運動康復方案要根據(jù)患者的個人情況和病人的病情程度而定。制定的方案可以多種多樣，包括運動形式的不同、運動強度的不同和運動時間的不同等。

2.1 運動前的身體評估

在進行運動康復治療前，需要對HF患者進行一系列的基礎測試，包括心電圖、最大耗氧量、運動應激測試、心率等等。在當前多數(shù)臨床試驗中，一般用6分鐘步行試驗來進行運動前的測試，這種方法相比心肺運動試驗過程簡單，價格便宜，操作方便。國內相關研究學者通過6分鐘步行試驗對HF患者進行了運動方案分級，并且嚴華[7]等人利用此方法對慢性HF患者進行運動訓練后，取得了非常好的效果。

2.2 運動訓練形式

運動訓練的形式一般有改善心肺功能的耐力鍛煉、增加患者肌肉體積的阻力鍛煉以及休息和鍛煉相互交叉的間歇性鍛煉。耐力訓練當中的有氧運動是最常用的練習方式之一，其安全可靠，效果明顯。研究表明HF患者通過有氧運動的鍛煉，改善了心肺功能，增加了最大攝氧量，而且整個過程被認為是安全有效的，大部分患者也傾向于選擇這種鍛煉方式。也有研究表明間歇性鍛煉在改善HF患者左心室功能方面有著積極作用。

2.3 運動強度

進行運動康復鍛煉時，首先要確定運動的靶強度，目前為止有兩種確定運動強度的方法，一種是最大攝氧量（VO2max），一種是心率。若以VO2max來確定運動強度，一般會選取VO2max的40%～85%作為運動強度。若以心率來確定運動強度，則按以下公式計算：靶心率（次/min）=心率儲備×（60～80）%+靜息心率，（其中心率儲備為最高心率與靜息心率的差值，而最高心率為220-年齡）。當然對于心率儲備功能不良患者，用心率來確定運動強度的話，可能會出現(xiàn)誤差，結果不準確。

2.4 運動時間和頻率

對于HF患者的運動訓練時間和頻率，一般根據(jù)美國心肺康復協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會給予的安排計劃：運動形式選擇步行或騎自行車，每次運動前進行15分鐘左右的熱身運動，運動強度選擇患者VO2max的40%～70%左右即可，每次的運動時間一般20-40分鐘左右，頻率為每周3-5天，運動后再進行5分鐘左右的整理活動幫助其恢復。

當前對于HF患者的具體有氧運動方案多種多樣，沒有統(tǒng)一標準，因此建議按三期鍛煉來進行，第一期一定是在有監(jiān)測的環(huán)境下進行的，開始的運動強度不宜過大，時間不宜過長，待患者適應后再逐漸增加；第二期是患者在完成第一期后，重新進行身體條件的評估，再次確定運動強度、時間和頻率，需注意的是這個階段也要在監(jiān)測環(huán)境下進行。第三期是在前兩期成功完成后而且無任何不正常事情發(fā)生的前提下進行的，此階段可在無監(jiān)測的環(huán)境下進行如家庭，相關醫(yī)務人員可進行定期訪問。

3 心衰患者運動康復的治療效果

3.1提高患者運動耐量

不論是何種治療HF的運動康復療法，都可以通過相關作用機制如神經(jīng)體液調節(jié)、心功能調節(jié)及外周機制等，來提高患者的最大攝氧量和增強其心肺功能。大量實驗表明通過不同的運動形式、不同的運動強度以及不同的運動時間的鍛煉，最后患者體內的VO2max都有12%～31%的增加幅度，而且檢查其心肺功能發(fā)現(xiàn)有了明顯改善。

3.2改善生活質量、降低病死率

雖說生活質量的標準不統(tǒng)一，或者定義不一樣，但是大多數(shù)實驗已表明，利用運動康復療法治療HF，確實可以改善患者的生活質量。Giannuzzi等通過對90例HF患者進行運動康復實驗發(fā)現(xiàn)，運動干預組的患者通過運動耐量的提高而使得生活質量也得到了改善。Flynn[8]等通過對2331名HF患者在監(jiān)測下進行3次/周，總共3個月的康復鍛煉，然后回家自主活動，結果顯示運動干預組的整體生活質量較對照組有明顯提高。Belardinelli等通過對110例HF患者進行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，有人監(jiān)測的運動治療組的患者較對照組再入院率降低了19%，病死率降低了42%，因此可以看出運動康復療法對于HF患者的預后工作有明顯的改善。但也有人發(fā)現(xiàn)在家進行自主鍛煉康復的患者，和對照組相比無明顯變化，這可能與患者的積極性和自制力有關。

4結論

綜上所述，運動康復療法是目前臨床上治療心力衰竭的一種安全經(jīng)濟有效的治療方法，它能明顯改善患者的心肺功能和生活質量，同時也使得患者的再入院率和病死率降低，是值得進一步推廣和應用的。此外，鑒于我國心臟康復工作起步較晚，相關康復專業(yè)人才缺乏，康復知識了解不充分，大力普及和推廣康復方面的工作也顯得尤為重要。

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