張洪強 曲興龍 柴宇嘯 韓毓 張怡 王炳 屈國倫 王洪波

隨著大量先進設備和器械的使用，腹腔鏡手術技巧的提高，目前腹腔鏡手術開展越來越普及，涉及范圍越來越廣。近年來，腹腔鏡下胃腸癌手術也得到了普遍認可，并且對于早期胃癌和結(jié)直腸癌手術而言，腹腔鏡微創(chuàng)手術已經(jīng)成為了金標準術式[1]。一臺腹腔鏡胃腸癌手術能否順利成功的完成，除了主刀醫(yī)生嫻熟的手術技巧外，扶鏡手的作用也尤為重要[2]。因為胃腸手術解剖復雜，胃腸道游離度大，術中需從各角度暴露視野。因此，扶鏡手的工作是腹腔鏡手術順利進行的基本條件。一個優(yōu)秀的扶鏡手需要扎實的解剖學基礎并需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓[3]。好的扶鏡手，總能為手術者提供一個清晰穩(wěn)定的術野，增強術者的視覺分辨能力，讓術者始終保持愉悅舒暢的心境。這為術者對正確手術平面的尋找、血管及重要臟器周圍的精細操作、減少并發(fā)癥以及加快手術進度提供了前提。而一個不合格或者默契度不夠的扶鏡手，可能會引起術者的頸部不適，術中容易疲勞；更有甚者會讓術者心情焦躁，從而影響手術進程甚至引起操作失誤、發(fā)生意外。通過完成300余臺腔鏡胃腸癌手術的扶鏡工作。總結(jié)出一些扶鏡的經(jīng)驗技巧。

1 腹腔鏡設備組成及操作

扶鏡手應認真學習腹腔鏡的設備組成，工作原理和使用方法。要熟悉腹腔鏡手術的成像設備。術前應正確的連接腹腔鏡與光源，連接前，應將鏡頭連接處兩鏡面擦拭干凈。連接后調(diào)節(jié)好腹腔鏡的白平衡、焦距、視野的大小及光源的亮度等。術中扶鏡手應始終將術者操作部位保持在視野的中心稍偏下的位置（因視野下方多為后腹膜、胰腺、盆底等，操作器械很少涉及，筆者單位習慣將術者的操作部位置于視野的中下三分之一位置，這樣可以充分利用視野的上半部分，可以觀察上方更廣的范圍）。穩(wěn)定的視野是手術的關鍵，視野的調(diào)整都是通過鏡身進退、調(diào)整鏡頭位置以及沿鏡身長軸旋轉(zhuǎn)變換觀察角度來調(diào)整的，以達到多方位觀察的目的。扶鏡手尤其要熟悉腹腔鏡的鏡頭設備的操作。要想得心應手的操控鏡頭，必須熟練掌握以下幾個方面。

1.1 底座的調(diào)整

底座的擺放關系到手術視野的平面，視野圖像是否水平將影響手術者對手術平面的尋找。錯誤的視野平面將造成術者頸部不適，并容易引起疲勞。所以底座的調(diào)整尤為關鍵。一般來說，底座處于正立位時，視野圖像是水平的。但是胃腸外科手術復雜游離度大，加上不同手術區(qū)域的操作，需配合不同的體位，故底座的位置并不是一成不變的，需隨手術區(qū)域的改變而改變。這就需要扶鏡手通過觀看大量手術視頻結(jié)合實際操作來建立腹腔鏡下觀察的空間感及平面感。當然，不同的區(qū)域都是有參照物可參考的，比如肝臟下緣、胃體、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰腺、腸系膜上靜脈、腹主動脈、髂血管、輸尿管、骶膀胱襞、子宮、盆底等（見圖1～4）。扶鏡手可根據(jù)參照物的平面來調(diào)整底座。通過300余例胃腸癌手術的扶鏡工作，筆者的經(jīng)驗是：手術區(qū)域自右髂窩到肝區(qū)到脾區(qū)再到左髂窩的移動過程，鏡頭底座是逐漸順時針旋轉(zhuǎn)的，反之逆時針旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)的幅度要按照不同區(qū)域參照物平面來調(diào)整。

圖1 橫結(jié)腸參照面

圖2 髂血管水平參照面

圖3 膀胱參照面

圖4 腸系膜上靜脈、腹主動髂血管參照面

1.2 鏡身移動的操控

手術區(qū)域的改變及同一區(qū)域遠近焦距的改變，是通過鏡身移動和進退來調(diào)整的。根據(jù)鏡頭與組織的距離，分為遠距、中距和近距視野。根據(jù)手術的需要來調(diào)整鏡頭與組織之間的距離，從而獲得一個適當?shù)膱D像。一般來說，遠距用于腹腔的探查；中距用于結(jié)扎離斷血管，組織縫合等；近距用于清掃血管周圍淋巴結(jié)和剝離血管鞘等。要根據(jù)視野的遠近，適當控制操作柄移動幅度。當距離很近時，應緩慢平穩(wěn)的移動，避免移動幅度過大。當然操作的過程視野的遠近是不斷轉(zhuǎn)換的。比如當使用電刀或超聲刀燒灼的時候，為防止飛濺的液體污染鏡頭，需要從中、近距轉(zhuǎn)變?yōu)檫h距；當燒灼完成后要適時回到原來視距；當主刀行組織縫合時，進出針應中距或近距，而在打結(jié)時應退為遠距，這樣方便主刀全面觀察雙手器械及針所處位置，便于操作及避免損傷。

1.3 鏡頭角度的操控

為了能提供較大的視野和更好的清晰度，胃腸手術多采用10 mm 30°鏡。它的鏡頭為30°前斜視鏡，當轉(zhuǎn)動鏡身時視野將隨之變化，即鏡頭斜面朝向哪個部位則觀察的視野就在哪個部位。所以30°鏡既可以向前下方、前上方觀察，也可以從左、右側(cè)面觀察。當?shù)鬃幱谡⑽?，鏡頭朝向前下時，觀察的是前下方的術野；當鏡身順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)時，術野向兩側(cè)變換。比如需要觀察術野圖像的右側(cè)方時，鏡身應逆時針旋轉(zhuǎn)，反之順時針旋轉(zhuǎn)。腹腔內(nèi)是一個立體的空間，而30°鏡提供的是一個二維的平面圖像，術野側(cè)后方難免會有觀察不到的地方；或者手術空間狹小，術者器械與鏡頭互相干擾，影響視野和操作。這些情況都是要通過沿鏡身長軸旋轉(zhuǎn)來變換觀察角度，有時鏡身旋轉(zhuǎn)的角度甚至可以達到180°（比如游離直腸后間隙時）。

以上三方面操作有時是同時進行的，單一的動作會造成術野的偏離或圖像的搖晃。這將給術者帶來頭暈不適感。一般來說，鏡身旋轉(zhuǎn)的方向與鏡頭操作柄移動的方向相同，也就是說當鏡身順時針旋轉(zhuǎn)時，鏡頭操作柄也應該沿圓弧順時針方向移動（圖5）。而在移動過程中，應始終保持術野平面與手術平面一致。

圖5 鏡身順時針旋轉(zhuǎn)時，鏡頭操作柄需順時針移動方能維持原視野

2 清晰視野的保持

穩(wěn)定視野是手術的關鍵條件，那么清晰視野是手術的必備條件。因為鏡頭與腹腔內(nèi)存在溫差，或是能量平臺刀頭燒灼組織造成的霧氣、組織液飛濺甚至血管出血都可能造成鏡頭起霧甚至污染。鏡頭總是模糊不清，反復擦拭鏡頭，將會浪費大量時間，也會帶來不安全因素。這就要求扶鏡手要善于快速處理鏡頭起霧及污染問題，盡可能長久的保持視野的清晰。解決鏡頭起霧和污染的方法主要有：（1）購置帶鏡頭自加熱的腔鏡設備，但大部分品牌無此功能；（2）鏡頭涂抹防霧劑，價格貴、成本高；（3）碘伏紗布擦拭，成本較低，視野易發(fā)黃；（4）將鏡頭回縮至Trocar內(nèi)，利用鏡頭Trocar 內(nèi)注入的相對低溫的CO2氣流使視野變清晰，但易反復；（5）消毒保溫杯裝熱水浸泡鏡頭，水溫保持在60～70℃，第一次浸泡鏡頭時間要稍長，約1分鐘，好讓鏡頭充分預熱，高于腹腔內(nèi)溫度。此后，每次鏡頭模糊后浸泡時間僅需幾秒即可[4-5]。此法過程較為繁瑣。另外每次置入鏡頭前需將的密封墊內(nèi)的組織或血液清理干凈，可以通過旋轉(zhuǎn)鏡身來避開Trocar下端的血液；進出動作要迅速，避免鏡身在體外太久而降溫。當急性大出血污染鏡頭時，切不可拔出鏡頭擦拭，這樣可能會錯失處理的最佳時機，此時可以借助臟器漿膜面（多選擇未被污染的胃、腸漿膜面）快速而輕柔地擦拭鏡頭。不要選擇系膜或網(wǎng)膜表面，可能使鏡頭沾染油脂而更加模糊；也不要選擇肝臟或脾臟這類實質(zhì)性臟器，防止損傷[6-7]。當術者解決出血后，扶鏡手應重新擦拭鏡頭。為使手術進程自然順暢，扶鏡手應盡可能少的擦拭鏡頭。這就需要扶鏡手時刻做好對鏡頭的保護。比如在能量平臺刀頭燒灼組織時應將鏡頭適當退回規(guī)避調(diào)為遠距，防止組織液或血液飛濺污染鏡頭，待燒灼完成適時調(diào)回原來視距。

3 扶鏡手需與術者默契配合

腹腔鏡胃腸癌手術對團體協(xié)作的要求要比開腹手術高得多，尤其是扶鏡手與術者之間的配合。扶鏡手的任務是為手術者提供清晰穩(wěn)定的手術圖像。且隨著手術進程變化，提供遠近范圍和角度適當?shù)囊曇?。也就是說，扶鏡手充當?shù)氖切g者“雙眼”的作用。這就要求扶鏡手要對手術過程步驟及術者的手術習慣爛熟于胸，要跟手術者保持足夠的默契。扶鏡手的行動必須以術者需要為主導，應根據(jù)手術進程隨時調(diào)整焦距和鏡頭方位。隨術者的主要操作器械移動鏡頭，使之始終處于圖像的中心稍偏下區(qū)域。這就要求扶鏡手術中應保持心情平靜，避免慌亂；四肢關節(jié)適度放松，減少僵化的大幅度動作，這對保持穩(wěn)定術野尤為重要。注意力必須要高度集中，持鏡必須穩(wěn)定，不要隨意晃動和旋轉(zhuǎn)鏡頭。雙眼應緊盯術者操作器械，跟上術者的操作步驟。在術者做到哪視野跟到哪的同時，要能對術者的下一個動作做出正確的預判。比如有時術野有滲血，術者的一個小動作提示，希望調(diào)整鏡頭至紗布擺放的位置或改為遠距，就要求扶鏡手能做好預判。時時和主刀保持一致，這對主刀動作的連貫性至關重要[8-9]。術中扶鏡手需長時間集中注意力和保持手臂抬起的姿勢，是一項非常艱苦的工作。故扶鏡手應具備吃苦耐勞，謙虛謹慎的工作態(tài)度。扶鏡手與術者的默契程度越高，手術所需時間就會越短。這需要無數(shù)次的配合協(xié)作，扶鏡手可在術中、術后詢問術者要求，不斷的改進完善。另外扶鏡手要重視術者的剪刀、電鉤、縫合針等銳器的追蹤，以免造成不必要的損傷。對于置入縫合針、縫合后取出縫合針、取出病變及異物等操作，也應跟蹤操作，以免異物脫落至腹腔內(nèi)難以尋找[10-12]。

腹腔鏡胃腸癌手術對團體協(xié)作的要求非常高，手術是否完美，除了主刀醫(yī)生嫻熟的手術技巧外，扶鏡手的作用也尤為重要。扶鏡手的表現(xiàn)將直接影響主刀水平的發(fā)揮，優(yōu)秀的扶鏡手才能讓主刀更好的展示自己。扶鏡手術中要跟手術者保持足夠的默契，這就需要一個固定的團隊長時間密切協(xié)作配合。對于扶鏡手而言，則需要反復觀摩手術視頻，結(jié)合長期實踐操作不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能成為一名優(yōu)秀的扶鏡手。