王鋒潤 馮冬敏 黃建

嬰幼兒斜頸的常見原因有先天性肌性斜頸、眼性斜頸、骨性斜頸。以先天性肌性斜頸最常見, 是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起頭頸歪斜的先天性頸部畸形, 發(fā)生率約為0.4%～1.9%［1］。肌性斜頸主要病理改變是患側(cè)的胸鎖乳突肌間質(zhì)增生、纖維化引起胸鎖乳突肌攣縮而導致斜頸, 及時診斷有利于早期治療, 愈后效果較理想, 很少出現(xiàn)并發(fā)癥。本文探討高頻超聲對嬰兒先天性肌性斜頸的診斷價值, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年12月門診50例先天性肌性斜頸嬰兒, 其中男30例, 女20例；年齡14 d～12個月, 平均年齡3.6個月；順產(chǎn)32例(64.0%), 其中胎頭吸引鉗助產(chǎn)者16例(32.0%), 剖宮產(chǎn)18例(36.0%)；臀位20例(40.0%), 臍帶繞頸18例(36.0%), 羊水過少14例(28.0%)；均為家長發(fā)現(xiàn)嬰兒頭偏向一側(cè)或頸部觸及拇指大小的硬腫塊而就診。其中36例(男23例, 女13例)頸部可觸及明顯腫塊；14例(男7例, 女 7例)頸部未觸及腫塊, 但頭偏向一側(cè)臨床體征較明顯。另選取同期本院門診正常嬰兒40例, 無類似癥狀和體征；其中男20例, 女20例；年齡12 d～12個月,平均年齡3.4個月；順產(chǎn)28例(70.0%), 其中胎頭吸引鉗助產(chǎn)者4例(10.0%), 剖宮產(chǎn)12例(30.0%)；臀位10例(25.0%), 臍帶繞頸8例(20.0%), 羊水過少4例(10.0%)。

1.2 儀器與方法 儀器采用Philips EnVisor及MEDISON ACCUVIX-V10彩色多普勒超聲儀, 探頭頻率7.5～10.0 MHz。檢查時嬰兒取仰臥位, 肩部墊小枕頭或由家長稍托起, 以充分暴露檢查部位。采用直接掃查法, 縱、橫、斜切面掃查。測量雙側(cè)胸鎖乳突肌的厚度, 了解腫塊的位置、形態(tài)、包膜、大小及內(nèi)部回聲。然后采用彩色多普勒檢查, 觀察腫塊內(nèi)部及周圍的血流信號以及雙側(cè)胸鎖乳突肌的血流情況, 儲存相關的數(shù)據(jù)及圖片。為了方便分析, 按照臨床分型將病灶聲像圖為局限性腫大的歸為腫塊型, 病灶為彌漫性腫大的歸入非腫塊型。

1.3 觀察指標 觀察所有嬰兒二維超聲聲像圖表現(xiàn)、胸鎖乳突肌平均厚度、腫塊大小、寬度、厚度。

2 結(jié)果

正常嬰兒雙側(cè)胸鎖乳突肌平均厚度(0.41±0.12)cm。見圖1。二維超聲聲像圖呈中等回聲, 內(nèi)見規(guī)則肌紋理, 縱切面呈帶狀回聲。彩色多普勒檢查40例80束胸鎖乳突肌中有68束(85.0%)見點狀血流信號。先天性肌性斜頸嬰兒中腫塊型40例(左側(cè)16例, 右側(cè)24例), 二維聲像圖均于患側(cè)胸鎖乳突肌病灶呈局限性增厚、梭形腫大, 腫塊均位于胸鎖乳突肌中下段, 腫塊大小約1.52 cm×1.01 cm～1.61 cm×1.30 cm,平均寬度(1.20±0.43)cm, 平均厚度(1.28±0.45)cm。腫塊內(nèi)肌紋理增粗、模糊不清, 回聲較正常胸鎖乳突肌低或增高, 分布欠均勻, 呈稍低或增高回聲, 病灶兩端與鎖乳突肌肌肉相連。見圖2。彩色多普勒檢查, 先天性肌性斜頸嬰兒腫塊型36例中有23例(63.9%)顯示腫塊內(nèi)可見少許點狀血流信號。非腫塊型14例, 嬰兒年齡較大, 有4例年齡為12個月, 頸部未觸及明顯腫塊, 但嬰兒有明顯頭歪斜的體征, 眼科及放射科檢查排除眼性及骨性斜頸。二維超聲聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)胸鎖乳突肌呈彌漫性增厚, 平均厚度為(1.02±0.15)cm, 回聲光點分布不均勻, 局部增強, 肌紋理結(jié)構(gòu)紊亂或者消失。見圖3。彩色多普勒超聲檢查14例中有8例(57.1%)可見點狀血流信號。

圖1 正常胸鎖乳突肌聲像圖注：正常胸鎖乳突肌厚度0.43 cm, 縱切面顯示呈帶狀, 中段略厚,內(nèi)見平行排列的線狀等回聲

圖2 腫塊型肌性斜頸聲像圖注：胸鎖乳突肌中下段厚度明顯增加, 約1.42 cm, 呈團塊狀回聲,邊界欠清或不清, 邊緣較規(guī)則, 正常肌紋理回聲消失, 沿肌肉長軸分布

圖3 非腫塊型肌性斜頸聲像圖注：左圖為非腫塊型肌性斜頸, 肌紋理回聲消失, 肌束較健側(cè)；右圖為彌漫性增厚、回聲增高增強。R:右側(cè)胸鎖乳突??；L：左側(cè)胸鎖乳突肌

3 討論

3.1 先天性肌性斜頸是兒科常見病, 發(fā)病率為0.4%～1.9%,占先天性畸形的第三位［1］, 其病理變化是患側(cè)肌肉增生或纖維化, 導致胸鎖乳突肌攣縮、變短, 形成頸部包塊［2］。目前,先天性肌性斜頸病因不明確, 可能因素有產(chǎn)傷、局部缺血、靜脈閉塞、宮內(nèi)姿勢不良、遺傳、生長停滯、感染性肌炎、宮內(nèi)受壓等多種因素混合造成的［3］。胸鎖乳突肌發(fā)生攣縮的機制主要有以下幾種解釋［4-7］： ①胎兒在子宮內(nèi)位置不正常, 由于胎兒受壓而改變頸部肌肉結(jié)構(gòu), 從而引起斜頸。大多數(shù)學者認為, 子宮內(nèi)壓力異常或胎位不正是產(chǎn)生先天性肌性斜頸的主要原因, 使胎兒一側(cè)頸部受壓, 胸鎖乳突肌內(nèi)局部血液循環(huán)障礙, 致該肌發(fā)生缺血性纖維變性引起斜頸。本研究中, 先天性肌性斜頸嬰兒胎位不正20例(40.0%), 臍帶繞頸18例(36.0%), 明顯多于正常嬰兒40例中臀位10例(25.0%),臍帶繞頸8例(20.0%)。②胎兒出生時, 胸鎖乳突肌被牽拉形成血腫, 造成肌肉攣縮, 難產(chǎn)及胎頭吸引鉗助產(chǎn)是引起肌性斜頸的原因之一。先天性肌性斜頸嬰兒胎頭吸引鉗助產(chǎn)者16例(32.0%)明顯多于正常嬰兒4例(10.0%)。③遺傳學認為,胸鎖乳突肌為先天性缺陷, 有的嬰兒有家族史, 故認為其發(fā)生同遺傳有關, 且常合并先天性髖臼發(fā)育不良等其他部位畸形, 本先天性肌性斜頸嬰兒嬰兒沒有類似的病例。一般該疾病新生兒在出生后常被發(fā)現(xiàn)受累的胸鎖乳突肌中下部有一質(zhì)硬的橢圓形腫塊, 可逐漸增大。6個月后腫塊逐漸變小, 如不予治療, 胸鎖乳突肌開始攣縮, 該肌即成為無彈性的纖維索, 頭頸部歪向患側(cè), 面部向健側(cè)歪斜, 患側(cè)面部發(fā)育較慢,形成顏面和頭顱逐漸變形等并發(fā)癥。本組50例先天性肌性斜頸嬰兒主要表現(xiàn)為斜頸, 由于發(fā)現(xiàn)比較及時, 其他并發(fā)癥不明顯。

3.2 本研究中, 先天性肌性斜頸嬰兒中有14例頸部未觸及明顯包快, 可能是與該疾病病理變化的不同時期有關。嬰兒出生即可存在畸形, 出現(xiàn)頭頸部歪斜、運動受限, 3～4周后頸部可觸及無痛性梭形腫塊, 走向與胸鎖乳突肌方向一致。如果不及時治療, 嬰兒胸鎖乳突肌開始纖維化、攣縮, 年齡越大恢復越慢, 治療效果越差。本組非腫塊型中有3例嬰兒年齡較小, 僅有3～4周, 腫塊尚未形成, 因頭頸部歪斜被家長發(fā)現(xiàn)而就診, 超聲聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)胸鎖乳突肌彌漫性腫大, 回聲均勻性減低［8-10］。另有4例年齡較大約12個月患兒,腫塊已經(jīng)變小消失, 逐漸以纖維化為主, 超聲表現(xiàn)為患側(cè)胸鎖乳突肌彌漫性腫大, 結(jié)構(gòu)紊亂, 回聲連續(xù)性差, 肌纖維排列不整齊, 回聲增高增強, 長度較健側(cè)變短, 提示患側(cè)胸鎖乳突肌有攣縮。早期肌性斜頸中, 特別是在腫塊形成以前采用非手術綜合療法安全可靠, 效果好, 嬰兒家屬容易接受。通過本組病例臨床觀察認為, 非手術療法治療小兒先天性肌性斜頸療效肯定, 而且嬰兒年齡越小療效越好。

綜上所述, 高頻超聲對先天性肌性斜頸的診斷能為先天性肌性斜頸提供可靠的客觀診斷依據(jù)并進行臨床分型, 做到早發(fā)現(xiàn)早治療, 提高治療效果, 減少并發(fā)畸形。對于超聲證實為已經(jīng)纖維化, 應盡早手術治療。由于小兒配合性較差,彩色多普勒檢查準確度較差, 對該疾病的診斷價值不大。但利用彩色多普勒超聲能夠與其他頸部疾病鑒別, 如頸部淋巴瘤、頸動脈瘤、頸動脈體瘤、神經(jīng)細胞瘤等病相鑒別。因此,高頻彩超可以作為小兒斜頸診斷的首選輔助診斷方法, 對于該疾病早診斷早治療有重大的臨床價值。