陳瑤 黃娟娟 黃燕 張銓富

疤痕子宮是指肌壁間肌瘤剝除術(shù)、子宮破裂、子宮成形術(shù)、子宮穿孔修復(fù)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮, 其對(duì)再次妊娠的孕期、分娩與產(chǎn)后均具有較大的影響。近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的增加, 疤痕子宮再次妊娠的群體也隨之?dāng)U增［1］。前置胎盤是疤痕子宮再次妊娠患者最為常見的并發(fā)癥之一, 同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素, 給母嬰健康與生命安全帶來了巨大的危害。本研究通過對(duì)2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者的臨床結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析, 以期為完善臨床診治方案提供有利的參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者作為研究組, 年齡22～36歲,平均年齡(28.5±3.3)歲；孕周32～42周, 平均孕周(37.5±2.6)周；其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠30例, 子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠12例；手術(shù)間隔時(shí)間2～8年, 平均手術(shù)間隔時(shí)間(4.5±1.5)年；前置胎盤類型：中央型20例, 部分型15例,邊緣型7例。另選擇同期42例疤痕子宮再次妊娠患者作為對(duì)照組, 年 齡21～37歲, 平 均年齡(27.8±3.2)歲；孕周32～42周, 平均孕周(37.3±2.3)周；其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠32例, 子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠10例；手術(shù)間隔時(shí)間2～10年, 手術(shù)間隔時(shí)間(4.8±1.8)年。兩組患者年齡、孕周、疤痕子宮手術(shù)類型、手術(shù)間隔時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn), 且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí), 即妊娠28周后胎盤附著在子宮下段, 其中下緣達(dá)到或覆蓋至宮頸內(nèi)口, 且低于胎先露；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且研究?jī)?nèi)容已告知患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他妊娠合并癥或并發(fā)癥；血有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)功能障礙；合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙性疾病。

1.3 方法 兩組患者均再次采取剖宮產(chǎn)手術(shù)治療, 研究組患者根據(jù)前置胎盤部位選擇子宮下段、宮體部位縱切口或者子宮下段橫切口, 注意避開胎盤與疤痕處, 將子宮肌壁下段切開后在胎盤處打洞破膜取出胎兒。對(duì)照組采取常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組分娩時(shí)間、產(chǎn)后2 h與24 h的出血量及產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml)、子宮切除與新生兒窒息(1 min Apgar評(píng)分≤7分)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩時(shí)間、產(chǎn)后2 h與24 h出血量比較 研究組分娩時(shí)間長于對(duì)照組, 產(chǎn)后2 h與24 h出血量均多于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組分娩時(shí)間、產(chǎn)后2 h與24 h出血量比較( x-±s)

2.2 兩組產(chǎn)后出血、子宮切除與新生兒窒息發(fā)生率比較 研究組發(fā)生產(chǎn)后出血9例(21.43%)、子宮切除2例(4.76%)、新生兒窒息8例(19.05%)；對(duì)照組發(fā)生產(chǎn)后出血2例(4.76%)、子宮切除0例、新生兒窒息1例(2.38%)；研究組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；兩組子宮切除發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.049, P＞0.05)。

3 討論

疤痕子宮再次妊娠前置胎盤屬于高危妊娠, 其發(fā)生原因可能與子宮內(nèi)膜病變或損傷、子宮瘢痕部位伸展性差、子宮內(nèi)膜疤痕處蛻膜分化不良、孕囊種植位置偏低有關(guān)［3］。

為了進(jìn)一步完善疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者的診療方案, 本研究分析了42例患者的臨床分娩結(jié)局, 并與無前置胎盤的疤痕子宮再次妊娠患者進(jìn)行對(duì)比, 結(jié)果顯示, 研究組分娩時(shí)間長于對(duì)照組, 產(chǎn)后2 h與24 h出血量均多于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組發(fā)生產(chǎn)后出血9例(21.43%)、子宮切除2例(4.76%)、新生兒窒息8例(19.05%)；對(duì)照組發(fā)生產(chǎn)后出血2例(4.76%)、子宮切除0例、新生兒窒息1例(2.38%)；研究組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；兩組子宮切除發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.049,P＞0.05)。可見疤痕子宮再次妊娠合并前置胎盤后顯著增加了母嬰并發(fā)癥幾率, 這與部分報(bào)道結(jié)果相符［4］。由于前置胎盤的附著部位肌纖維較少, 所以降低了收縮能力, 分娩時(shí)胎兒與胎盤的剝離增加了廣泛性出血的風(fēng)險(xiǎn), 且分娩后肌纖維未及時(shí)收縮, 可進(jìn)一步誘發(fā)持續(xù)性產(chǎn)后出血；胎盤新生組織極易形成粘連, 在一定程度上增加了再次妊娠組織內(nèi)胎盤粘連植入的可能性, 繼而導(dǎo)致大量出血；前次手術(shù)給子宮內(nèi)膜基底層造成了損傷, 易形成盆腔組織粘連［5-8］。結(jié)果提示, 疤痕子宮再次妊娠前置胎盤手術(shù)時(shí), 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備, 通過影像學(xué)全面識(shí)別胎盤植入情況, 明確胎盤前后壁與側(cè)壁的位置以及是否存在胎盤入征象；進(jìn)入腹腔后觀察盆腹腔粘連情況, 盡量避免切到胎盤組織, 并用手慢慢分離胎盤, 之后避開胎盤附著處破膜取出胎兒；針對(duì)子宮出血患者給予子宮壁楔形修補(bǔ)、8字縫合、加壓止血、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等止血措施, 嚴(yán)重者可以考慮子宮切除［9,10］。

綜上所述, 疤痕子宮再次妊娠前置胎盤給母嬰健康帶來了嚴(yán)重的影響, 臨床工作中, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)該病給予足夠的重視, 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)妊娠期產(chǎn)檢的必要性, 同時(shí)還應(yīng)提高自身的手術(shù)能力與技巧, 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證, 減少非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生幾率, 從防治雙方面著手保證患者的妊娠質(zhì)量與安全。