尹鎮(zhèn)釗 陳丹 葉惠成

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是一組異質(zhì)性疾?。?］, 盡管現(xiàn)代強(qiáng)化治療策略(包括造血干細(xì)胞移植)提高了年輕ALL患者的總體療效, 但是對于中老年患者預(yù)后并未顯著改善, 而且隨著年齡增長, 療效逐漸下降。本研究選取本院血液內(nèi)科收治的中老年P(guān)h陰性ALL患者48例, 比較分析改良Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療及常規(guī)Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療治療的動態(tài)血糖指標(biāo)及1年生存情況, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2016月12月在本院血液內(nèi)科收治的中老年P(guān)h陰性ALL患者48例, 隨機(jī)將其分為改良組和常規(guī)組, 各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合世界衛(wèi)生組織2008年淋巴組織造血腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡均＞55歲；③總膽紅素≤2倍正常參考值上限；丙氨酰轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶≤2.5倍正常參考值上限；肌酐清除率≥50 ml/min。常規(guī)組中男13例, 女11例；平均年齡(63.42±16.68)歲。改良組中男12例, 女 12例；平均年齡(64.67±18.87)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 改良組患者采用改良Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療治療。奇數(shù)療程期間采用方案1, 偶數(shù)療程期間采用方案2。方案1：第1～3天靜脈滴注環(huán)磷酰胺300 mg/m2,1次 /12 h；第 1～4、11～14天 , 吡柔比星50 mg/m2, 第 4天；地塞米松40 mg/d；第4、11天, 長春地辛2～4 mg。方案2：第1天甲氨蝶呤1 g/m2；第2～3天, 阿糖胞苷1～2 g/m2(對于＞60歲的患者減量為0.5 g/m2), 1次/12 h。

常規(guī)組患者采用常規(guī)Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療治療。方案1：先靜脈滴注環(huán)磷酰胺300 mg/m2, 2次/d；第l～3天,于環(huán)磷酰胺靜脈滴注開始時0 h及4、8 h, 分3次靜脈推注美司鈉600 mg/(m2·d)；第4、11天, 長春新堿2 mg；第4天,吡柔比星 50 mg/m2；第 l～4、1 1～14 天 , 地塞米松 40 mg/d。造血恢復(fù)后給予方案2：第1天, 甲氨蝶呤2 g/m2, 靜脈滴注2 h, 后將其劑量降至0.8 g/m2, 靜脈滴注22 h；第2～3天, 阿糖胞苷1.0～l.5 g/m2, 2次/d。于甲氨蝶呤治療結(jié)束后12 h行靜脈推注亞葉酸鈣50 mg/m2, 1次/6 h, 共8次, 以降低甲氨蝶呤毒性。

所有患者均需中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治, 在此期間應(yīng)給予維持化療。兩組治療方案均根據(jù)方案1和方案2交替進(jìn)行。治療結(jié)束后第1年每3個月隨訪1次, 隨訪截止時間為2017年12月31日。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細(xì)胞百分比、外周血白細(xì)胞數(shù)以及繼發(fā)高血糖、復(fù)發(fā)、霉菌感染及1年生存情況?；熎陂g高血糖標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)隨機(jī)血糖≥10 mmol/L情況出現(xiàn)≥2次即可。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細(xì)胞百分比以及外周血白細(xì)胞數(shù)比較 隨訪1年后, 改良組的空腹血糖、外周原始細(xì)胞百分比以及外周血白細(xì)胞數(shù)均顯著低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者繼發(fā)高血糖、復(fù)發(fā)、霉菌感染及1年生存情況比較 改良組中繼發(fā)高血糖發(fā)生率8.33%以及霉菌感染發(fā)生率4.17%均明顯低于常規(guī)組41.67%、33.33%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者復(fù)發(fā)率及1年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細(xì)胞百分比以及外周血白細(xì)胞數(shù)比較( -x±s)

表2 兩組患者繼發(fā)高血糖、復(fù)發(fā)、霉菌感染及1年生存情況比較［n(%), %］

3 討論

ALL在兒童中發(fā)病率最高, 預(yù)后最好, 所以有關(guān)誘導(dǎo)化療過程中繼發(fā)血糖升高的研究在兒童ALL中最為詳盡。多篇報告提到ALL兒童誘導(dǎo)化療過程中繼發(fā)血糖升高, 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒、昏迷或死亡［2,3］。國外相關(guān)研究顯示,在誘導(dǎo)化療期間繼發(fā)高血糖的ALL患兒, 其并發(fā)感染的風(fēng)險是非高血糖患兒的2.1～2.5倍, 并且與其他ALL患兒相比,5年無復(fù)發(fā)率和總體生存率明顯較差, 死亡風(fēng)險是其他ALL患兒的6.2倍, 原因除了高血糖影響機(jī)體的免疫功能和炎癥反應(yīng)從而增加感染機(jī)會, 還可能與其減弱對白血病微小殘留病灶的清除有關(guān)［4］。其與國內(nèi)相關(guān)研究得出一致結(jié)論［5］。目前國內(nèi)外關(guān)于急性淋巴細(xì)胞性白血病誘導(dǎo)化療與血糖異常方面的研究在兒童ALL中最為詳盡, 但在成人ALL方面,相關(guān)研究比較少見, 尤其是在中老年患者這類人群。相關(guān)研究報道白血病繼發(fā)高血糖的原因可能為大量外周白細(xì)胞浸潤導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能異常進(jìn)而引發(fā)高血糖［6］。本研究采用改良Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療治療中老年P(guān)h陰性ALL患者, 記錄隨訪1年后兩組患者的空腹血糖、外周原始細(xì)胞百分比以及外周血白細(xì)胞數(shù)、繼發(fā)高血糖、復(fù)發(fā)、霉菌感染及1年生存情況, 結(jié)果顯示, 改良組除復(fù)發(fā)例數(shù)以及1年生存率低于常規(guī)組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)外, 其他幾項指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 改良Hyper-CVAD方案誘導(dǎo)化療有利于顯著減少繼發(fā)糖尿病的生成, 但改良后的Hyper-CVAD化療方案仍然具有與常規(guī)方案相似的感染率, 這可能與樣本數(shù)量過少有關(guān), 后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探索其應(yīng)用價值。