張 環(huán)，隋國(guó)慶，王志佳,郭志鋼，田 宇，黃哲浩*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術(shù)室； 2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例報(bào)告

患者，女，57歲，因右側(cè)下頜、下牙床及耳前部位發(fā)作性電擊樣疼痛3個(gè)月到我院就診。患者入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科就診，拔除2顆牙齒后疼痛無(wú)緩解?？诜R西平(4片/日)1個(gè)月后，出現(xiàn)頭暈及走路不穩(wěn)?；颊叩轿以壕驮\后，查體：意識(shí)清，發(fā)音略含混，右側(cè)顏面下頜及耳前部位觸痛陽(yáng)性，VAS疼痛評(píng)分為9分，右側(cè)顏面組織局部略紅腫。頭部核磁共振檢查未見(jiàn)顱內(nèi)占位病變?；颊咴\斷為三叉神經(jīng)痛

(右側(cè)第三支)。入院第二日，患者頭部行薄層CT(0.625 mm)掃描。顱骨CT三維重建圖像顯示：右側(cè)頦孔在下頜骨內(nèi)走行方向?yàn)橛缮现料?、并延伸向前?nèi)側(cè)(圖1)，測(cè)量顯示頦孔外徑為1.8 mm、內(nèi)徑為0.6 mm?；颊咦≡旱谌?，行超聲引導(dǎo)三叉神經(jīng)痛頦孔射頻熱凝手術(shù)。術(shù)中患者取頸仰臥位，持續(xù)NIBP，SpO2，ECG檢測(cè)，建立靜脈通道。常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)用彩色多普勒超聲(M9型彩色多普勒超聲診斷儀，Mindray，中國(guó)深圳)定位確定頦孔靶點(diǎn)(圖2A)，與顏面呈45°方向進(jìn)針，彩超證實(shí)穿刺針到達(dá)到頦孔底部，同時(shí)患者出現(xiàn)顏面部明顯疼痛感。連接射頻儀，分別給予感覺(jué)刺激(50Hz,1ms)和運(yùn)動(dòng)刺激(2Hz，1ms)，電生理證實(shí)穿刺針尖處于三叉神經(jīng)第3支控制下牙床部位置，測(cè)試范圍覆蓋原疼痛區(qū)域。電生理感覺(jué)測(cè)試電壓為0.5v，運(yùn)動(dòng)測(cè)試電壓為1.0V。另用一穿刺針穿刺至頦孔中間處，構(gòu)成射頻儀雙極回路。給予麻醉機(jī)面罩吸氧后靜脈全麻，待患者意識(shí)消失后，給予85℃持續(xù)雙極熱凝射頻毀損120秒3次。射頻結(jié)束后，彩超顯示頦孔內(nèi)組織出現(xiàn)蛋白變性樣高信號(hào)影(圖2B)。術(shù)后觀察患者張口無(wú)受限，測(cè)試眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常。術(shù)后第一日，患者VAS疼痛評(píng)分為3分，術(shù)后1周后患者疼痛完全消失。隨訪6個(gè)月證實(shí)患者疼痛無(wú)復(fù)發(fā)。

A:3D CT重建圖像顯示頦孔外緣穿刺靶點(diǎn)(箭頭指向右側(cè)頦孔)；B:3D CT重建頦孔剖面圖像顯示頦孔外緣穿刺靶點(diǎn)(白色長(zhǎng)箭頭處)、頦孔內(nèi)部穿刺針轉(zhuǎn)折點(diǎn)(白色短箭頭處)和穿刺針擬抵達(dá)的三叉神經(jīng)第三支走行位置(黑色箭頭處)。

A:彩超定位確定頦孔穿刺靶點(diǎn)(白色箭頭處)； B:頦孔穿刺術(shù)后彩超顯示頦孔內(nèi)三叉神經(jīng)第三支走行位置出現(xiàn)組織蛋白變性征象(黑色箭頭指向蛋白變性區(qū)域，白色箭頭指向頦孔穿刺靶點(diǎn))。

2 討論

射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的一個(gè)重要的方法[1,2]。

對(duì)于疼痛病程較短且疼痛程度不是非常劇烈的三叉神經(jīng)痛患者，三叉神經(jīng)外周支的射頻控溫?zé)崮委熆梢云鸬捷^好的效果[3]。針對(duì)三叉神經(jīng)第三支的射頻控溫?zé)崮委煟梢愿鶕?jù)患者的具體疼痛范圍，選擇頦孔穿刺的方法[3]。射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，不論是針對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)的卵圓孔穿刺，還是針對(duì)周圍支的頦孔穿刺，都要求手術(shù)操作具有精準(zhǔn)性。3D CT重建方法對(duì)三叉神經(jīng)痛卵圓孔穿刺的精準(zhǔn)操作，具有確切的幫助作用[4,5]。

我們?cè)诒纠W孔穿刺射頻熱凝術(shù)的治療過(guò)程中，術(shù)前應(yīng)用顱骨3D CT重建方法，觀察了頦孔的位置、孔徑大小及頦孔內(nèi)部的走行方向。這對(duì)于穿刺操作具有明確的指導(dǎo)作用。此外，我們?cè)谛g(shù)中還應(yīng)用彩色多普勒彩超聲引導(dǎo)，到達(dá)了一次穿刺成功。更為重要的是，我們?cè)谛g(shù)后應(yīng)用彩色多普勒彩超聲對(duì)三叉神經(jīng)第三支熱凝治療的部位進(jìn)行了再次觀察，與術(shù)前情況進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)射頻治療的局部出現(xiàn)了組織蛋白變性征象。這一術(shù)后的超聲影像的結(jié)果，提示患者可能有良好的預(yù)后。

總之，3D CT三維重建結(jié)合術(shù)中彩色多普勒超聲對(duì)于三叉神經(jīng)痛頦孔穿刺射頻熱凝手術(shù)的成功，具有很大的幫助。