劉 洋，王晶瑩，劉純巖，劉 迪

(1.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 影像科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科)

下肢血管性疾病中靜脈疾病的發(fā)病率明顯高于動(dòng)脈性疾病，靜脈疾病病程長(zhǎng)、療效差，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，快速且準(zhǔn)確的診斷是正確治療方案制定的前提。目前影像學(xué)檢查仍是血管性疾病診斷的首選，多普勒超聲、傳統(tǒng)X線順行造影、CT靜脈血管造影(CTV)、磁共振靜脈血管造影(MRV)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等，是比較常用的診斷方法。而多層螺旋CT(MSCT)的密度分辨率和空間分辨率高,具有多種后處理技術(shù)，且屬無(wú)創(chuàng)性檢查方法，在下肢靜脈血管病變檢查中具有重要作用。本文選取我院30例懷疑下肢回流障礙性靜脈疾病的患者，行飛利浦極速CT直接法下肢靜脈CTV的檢查，并收集患者的其他臨床及影像資料，分析多層螺旋CT靜脈成像在血液回流障礙性下肢靜脈疾病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月-2016年6月我院懷疑下肢回流障礙性靜脈疾病的住院患者30例，年齡最小的35歲，年齡最大的83歲，平均年齡51歲，以上患者均有不同的程度的下肢腫脹、疼痛、色斑以及靜脈曲張等臨床癥狀，均進(jìn)行直接法下肢靜脈CTV檢查。

1.2CT掃描方法采用飛利浦極速CT掃描,患者仰臥位，足先進(jìn)，雙側(cè)足背穿刺埋置套管針，(如需著重觀察深靜脈以及外壓性病變，則在患者雙側(cè)下肢小腿或膝上用止血帶加壓)連接高壓注射器，使用高濃度非離子型造影劑30 ml按1∶6比例與生理鹽水混合，雙側(cè)共注入210 ml稀釋后的造影劑，以1.5-2.0ml/s的流速雙側(cè)同時(shí)注入稀釋后的對(duì)比劑，閾值觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置下腔靜脈水平，髂靜脈顯影后延遲15 s，掃描條件為層厚10 mm，床速25 mm/s，螺距為2，管電壓120 kV，管電流200 mAs，螺距1.375，重組層厚1.0 mm。掃描范圍自下腔靜脈水平至踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端水平。

1.3圖像后處理

將原始數(shù)據(jù)傳輸至EBW后處理工作站，進(jìn)行后處理分析，采用多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重組等多種重建手段對(duì)圖像進(jìn)行二維、三維立體重建，進(jìn)行影像分析、判斷，結(jié)合臨床病史、原始數(shù)據(jù)、下肢靜脈超聲檢查做出診斷，所有病例均有彩超進(jìn)行對(duì)比，其中15例患者需DSA進(jìn)一步檢查進(jìn)行診斷比對(duì)。

2 結(jié)果

本文選取的30例患者下肢靜脈的走形、分布均顯示良好，部分患者由于著重觀察深靜脈，下肢小腿或膝上加壓，部分淺靜脈顯示欠佳。深靜脈血栓10例，深靜脈血栓形成后管腔完全閉塞周圍側(cè)支循環(huán)形成5例，可顯示血栓的部位、累及范圍、深-淺交通支開放情況、側(cè)支循環(huán)的開放及走形情況。髂靜脈壓迫綜合征8例，其中7例為左側(cè)髂總靜脈受壓，1例為右側(cè)髂動(dòng)脈受壓。其他外壓性疾病3例，其中2例為淋巴結(jié)，1例為囊腫。先天性動(dòng)靜脈瘺1例，該患者下肢靜脈曲張的程度以及范圍明顯超出單純性靜脈曲張的程度，結(jié)合彩超檢查以及下肢動(dòng)脈造影，可見動(dòng)脈多發(fā)瘺口，靜脈提前顯影，可以明確診斷。3例患者深靜脈未見明顯血栓以及受壓改變，結(jié)合彩超檢查，診斷為瓣膜功能障礙引起的逆流性靜脈曲張。

3 討論

3.1256排螺旋CT下肢靜脈血管成像方法以及優(yōu)缺點(diǎn)分析下肢靜脈疾病是一種常見的多發(fā)病，且臨床誤診率較高。(1) 傳統(tǒng)造影被認(rèn)為是診斷下肢靜脈系統(tǒng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)；(2) 但因其檢查時(shí)間長(zhǎng)，造影劑用量大，不能充分顯示下肢靜脈全貌，對(duì)側(cè)支循環(huán)的建立不能有全面的整體的分析。CT下肢靜脈血管造影(CTV)可獲得雙下肢深、淺靜脈完整影像，可以為臨床提供全方位的立體的影像學(xué)資料，為臨床治療方案的制定起到了重要的作用，且明顯減少了碘造影劑用量，減輕患者腎臟代謝負(fù)擔(dān)。

目前下肢靜脈造影(CTV)的檢查的方法包括直接法和間接法，間接法是根據(jù)循環(huán)時(shí)間進(jìn)行掃描，由于對(duì)靜脈掃描的時(shí)間不好把握，靜脈顯影時(shí)，對(duì)比劑已被稀釋，血管濃度不均勻，常常作為肺動(dòng)脈—下肢靜脈聯(lián)合檢查的一部分，對(duì)于下肢狹窄、髂靜脈壓迫綜合征等下肢疾病診斷價(jià)值有限。直接法雙側(cè)足背淺靜脈注入稀釋的離子型造影劑，流速設(shè)定緩慢，感性區(qū)達(dá)到閾值15S后掃描，保證下肢深靜脈充分充盈，造影劑濃度穩(wěn)定，避免了造影劑濃度過(guò)高造成的偽影影響，獲得高質(zhì)量的下肢靜脈圖像，如需著重觀察深靜脈以及外壓性病變(髂靜脈壓迫綜合征)，側(cè)需患者雙側(cè)下肢小腿或膝上用止血帶加壓，使造影劑更多集中在深靜脈內(nèi)，保持飽滿充盈，不僅能更好的顯示髂靜脈受壓的部位、范圍、程度，同時(shí)可以最大程度克服血管分叉處層流效應(yīng)帶來(lái)的診斷困難。該方法不受動(dòng)脈干擾，對(duì)比劑直接對(duì)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行顯示；(3) 大大提高了對(duì)下肢靜脈疾病的診斷價(jià)值。本文所有病例均采用直接法進(jìn)行下肢靜脈造影，但該檢查技術(shù)同時(shí)也存在一定的不足和缺點(diǎn)：(1)部分患者下肢嚴(yán)重腫脹，部分形成潰瘍，血管結(jié)構(gòu)不佳，造成護(hù)士對(duì)足背淺靜脈穿刺有一定的困難。(2)它是一種形態(tài)學(xué)檢查手段，對(duì)靜脈瓣膜損壞以及功能障礙缺乏診斷意義。(3)對(duì)靜脈內(nèi)血管分叉處診斷存在一定的假陽(yáng)性，由于層流效應(yīng)造成靜脈分叉處造影劑密度不均勻，形成條形的充盈缺損，下肢加壓雖然在一定程度上增加深靜脈的充盈程度，盡量減少層流效應(yīng)的影響，但仍然存在一定的假陽(yáng)性。

3.2256排螺旋CT下肢靜脈血管成像方法對(duì)血液回流障礙性下肢靜脈疾病的應(yīng)用價(jià)值

下肢靜脈疾病主要分為血液逆流性和回流障礙性兩大類，血液回流障礙性病變約占30%-40%，包括：深靜脈血栓、深靜脈血栓形形成后完全閉塞、腔外壓迫(包括髂靜脈壓迫綜合征以及其它管腔外壓迫)、靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等，上述疾病均可繼發(fā)形成下肢靜脈曲張，形成與瓣膜損壞以及瓣膜關(guān)閉不全造成的血液逆流性靜脈曲張相似的影像，影像學(xué)表現(xiàn)也包括大隱靜脈、交通靜脈或小隱靜脈迂曲、擴(kuò)張、延長(zhǎng)、部分呈蚯蚓團(tuán)塊狀等，但究其根源是深靜脈回流障礙的問(wèn)題。

3.2.1深靜脈血栓分為急、慢性兩種，急性深靜脈血栓很少合并靜脈曲張，本文10例下肢深靜脈血栓患者中的4例為急性下肢深靜脈血栓均未合并患肢靜脈曲張，下肢深靜脈血栓表現(xiàn)為靜脈腔周圍環(huán)狀造影劑充盈而中心為低密度的血栓，在重建圖像上表現(xiàn)為典型的“軌道征”,即靜脈管腔兩邊線狀高密度造影劑充盈而中心為低密度血栓帶。慢性深靜脈血栓可表現(xiàn)為靜脈管腔節(jié)段性不規(guī)則狹窄或中斷,狹窄段血管腔周見低密度血栓，完全阻塞靜脈段的遠(yuǎn)端或其周圍可見深-淺交通支開放，周圍迂曲的側(cè)支血管形成，見圖1。

3.2.2髂靜脈壓迫綜合征是髂靜脈受壓和(或)存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，本文病例中血管性外壓8例，其他外壓性疾病3例，血管性外壓以左側(cè)髂總靜脈受壓最為常見，約占72%。8例病例中7例為右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈的部位受壓，靜脈腔內(nèi)容易血栓形成，并且已形成的血栓難以再通，引起左下肢靜脈回流障礙，見圖2、3。

圖1 左側(cè)股淺動(dòng)脈管腔閉塞，深-淺 交通支開放，周圍可見多發(fā)側(cè)支循環(huán)圖2 左側(cè)髂靜脈受髂動(dòng)脈騎跨壓迫，管腔明顯變窄，左下肢回流受阻圖3 左側(cè)髂靜脈受髂動(dòng)脈騎跨壓迫，管腔明顯變窄，左下肢回流受阻

3.2.3先天性動(dòng)靜脈瘺指動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，表現(xiàn)嚴(yán)重的下肢靜脈曲張，累及大隱靜脈、小隱靜脈及交通靜脈；常伴有靜脈瘤形成，表現(xiàn)為基底部與載瘤靜脈寬基底或細(xì)蒂相連的局限性圓形或梭形擴(kuò)張膨大影。結(jié)合下肢動(dòng)脈造影可見動(dòng)脈期部分靜脈異常顯影，并能顯示瘺口。

綜上所述，飛利浦極速CT快速全面的數(shù)據(jù)采集以及多種后處理功能不但可以診斷血液回流障礙性下肢靜脈疾病的病因、病變累及范圍以及側(cè)支循環(huán)的情況，而且對(duì)血管外壓性疾病的診斷有DSA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，為臨床及時(shí)選擇正確的治療方案提供了可靠的客觀依據(jù)，具有很高的臨床診斷價(jià)值。