聶海英,聶丹丹，姜 濤

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.胸外科;b.血管外科，吉林 長春130033；2.吉林出入境檢驗檢疫局 檢驗檢疫技術(shù)中心)

糖尿病足(DF)作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，多表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端周圍血管病變及神經(jīng)損傷所致感染、壞疽、潰瘍等，疾病早期表現(xiàn)為瘙癢，與皮膚疾病難以鑒別與準(zhǔn)確治療，發(fā)病后期患者表現(xiàn)為足部惡臭，行動障礙，面臨截肢風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)血清指標(biāo)及血管自身病變是影響糖尿病的主要病理因素，嚴(yán)格控制血清炎癥刺激因子水平，顯著改善疾病發(fā)展及預(yù)后[1]。本文選取我院糖尿病足和單純2型糖尿病患者194例，對比兩組患者血清細(xì)胞因子含量，分析DF發(fā)病的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2017年1月間在我院內(nèi)分泌科治療的DF患者147例作為糖尿病足組，同期選擇單純2型糖尿病患者47例作為對照組，所有患者均有兩名具有五年以上臨床經(jīng)驗的內(nèi)分泌科醫(yī)生共同確診。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合《2013年版中國2型糖尿病防治指南》關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，DF診斷符合2011年《糖尿病足國際臨床指南》[4]；②患者下肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀且遷延不愈；③所有患者均為首次發(fā)病就診，患者血清學(xué)指標(biāo)檢測前未接受相關(guān)治療；④全程配合醫(yī)生檢測與治療且臨床資料完善；⑤無嚴(yán)重肝腎等代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)[5,6]：①排除急性心腦血管疾病突發(fā)患者；②排除嚴(yán)重血液疾病及腫瘤患者；③排除感染、血管炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫患者；④排除下肢嚴(yán)重皮膚疾病患者；⑤不符合糖尿病足及2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。患者性年齡，體重指數(shù)(BMI)，血糖指標(biāo)及發(fā)病病程等一般資料見下表1。所有研究操作在由患者知情和倫理會批準(zhǔn)后實施，患者資料經(jīng)患者允許后使用。

1.2 方法

空腹采血，邁瑞Mindray 全自動生化分析儀測定(材料購自南京貝登醫(yī)療股份有限公司，設(shè)備型號：BS-180)測定FPG、2hPG及GA濃度；HbA1c經(jīng)全自動糖化血紅蛋白分析儀測定(材料由上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司提供，設(shè)備型號：HA-8160)； CRP經(jīng)C反應(yīng)蛋白檢測儀測定(材料由南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司提供，設(shè)備型號：PA8800)； WBC及Neu比例均由全自動五分類血細(xì)胞分析儀測定(材料由武漢福民醫(yī)療器械有限公司提供，設(shè)備型號：URIT-5500)； FIB由全自動四通道血凝分析儀測定(材料由深圳盛信康科技有限公司提供，設(shè)備型號：SK5004)；另取空腹靜脈血5 ml加入PBS緩沖液混合均勻后放置30 min，臺式高速常溫離心機(jī)(材料購自湖南恒諾儀器設(shè)備有限公司，設(shè)備型號：2-16N)3 000 r/min離心后取上清液置于-80℃條件下保存。VCAM-1、FGF2、TNF-α及IL-6由Thermo熱電FC酶標(biāo)儀測定(儀器由北京伯輝生物科技有限公司提供，設(shè)備型號：Multiskan FC；試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。上述所有操作均按照說明書完成。

1.3 糖尿病足Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)[7]

0級：潰瘍危險因素；Ⅰ級：淺表潰瘍無感染；Ⅱ級：深部潰瘍合并軟組織損傷；Ⅲ級：感染合并骨損傷；Ⅳ級：缺血潰瘍，局部壞疽；Ⅴ級：大面積壞疽，甚至全足。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料分析

兩組平均年齡、病程、心率差異顯著 (P<0.05)，而性別組成，BMI、血糖指標(biāo)均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組血清細(xì)胞因子及細(xì)胞學(xué)分析

糖尿病足組患者VCAM-1等炎癥因子及WBC、Neu水平較對照組差異顯著(P<0.05),見表2、圖1-3。

表1 一般資料比較

2.3 糖尿病足單因素Logistic回歸分析

糖尿病足相關(guān)危險因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示VCAM-1(OR=1.005)、FGF2(OR=1.146)、TNF-α(OR=1.124)、IL-6(OR=1.326)、CRP(OR=1.316)、FIB(OR=5.481)、WBC(OR=1.521)、Neu%(OR=1.146)、年齡(OR=1.043)、糖尿病病程(OR=1.093)、心率(OR=1.068)均為糖尿病足的相關(guān)危險因素，見表3。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)分析

表3 糖尿病足危險因素單因素logistic回歸分析(n=147)

2.4 多因素Logistic分析

糖尿病足相關(guān)危險因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：VCAM-1(OR=1.009)、TNF-α(OR=1/352)、FIB(OR=2.345)、Neu%(OR=1.251)均為糖尿病足危險因素，見表4。

表4 糖尿病足多因素Logistic回歸分析(n=147)

2.5 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級糖尿病足患者血清學(xué)指標(biāo)分析

三組間VCAM-1、TNF-α水平均無顯著差異(P>0.05)；Ⅴ級患者血清IL-6、CRP、FIB、WBC及Neu含量顯著高于Ⅲ級與Ⅳ級患者(P<0.05)；血清FGF2、HbA1c含量較Ⅲ級患者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與Ⅳ級患者無顯著差異(P>0.05)；Ⅳ級患者血清IL-6、CRP、FIB及WBC水平顯著高于Ⅲ級患者，而Neu、HbA1c及FGF2含量較Ⅲ級患者無顯著差異(P>0.05)，見表5、圖4-5。

表5 不同Wagner分級糖尿病足患者血清學(xué)指標(biāo)分析

注:*與對照組相比，P<0.05

注：*與Ⅲ級患者相比，P<0.05;#與Ⅳ級患者相比，P<0.05

3 討論

2型糖尿病多指患者胰島素抵抗所致胰島素含量相對不足而引起的高血糖癥狀，該病屬于長期低度炎癥反應(yīng)[8]，多種血清細(xì)胞因子參與糖尿病患者血管病變及神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生過程，其中以VCAM-1、FGF含量變化為主。機(jī)體血漿長時間處于高濃度血糖與蛋白質(zhì)結(jié)合狀態(tài)，脂質(zhì)代謝功能減低，血液粘滯度增加，血液循環(huán)速度下降，下肢血流動力學(xué)顯著改變，周圍細(xì)胞因子局部集聚，血管壁病變，同時由于高濃度血糖狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)膜細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞供血供氧能力下降，而發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[9]，細(xì)胞損傷明顯，出現(xiàn)神經(jīng)血管病變現(xiàn)象。Prasad S等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者血漿急性反應(yīng)蛋白及炎癥因子含量顯著上升，同時患者潰瘍深度和感染嚴(yán)重程度明顯加重，與糖尿病足Wagner分級呈正相關(guān)，故探討炎癥因子作用機(jī)制對于臨床診治糖尿病足意義重要。

本次實驗中糖尿病足患者炎癥因子水平顯著高于單純糖尿病患者(P<0.05)。VCAM-1屬于免疫球蛋白，主要作為內(nèi)皮細(xì)胞活化損傷因子參與信號識別[11]及炎癥反應(yīng)，機(jī)體處于正常生理狀態(tài)下，VCAM-1因子常處于低表達(dá)甚至不表達(dá)狀態(tài)，炎癥急性發(fā)作時，VCAM-6表達(dá)水平升高，但作用顯著低于白細(xì)胞介素等炎癥因子，故主要在細(xì)胞外基質(zhì)刺激下介導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)過程中單核-淋巴細(xì)胞粘附與內(nèi)皮細(xì)胞表面，并穿過血管壁，與血小板及血紅蛋白聚集形成血栓。TNF-α屬于腫瘤壞死因子族主要組成成分，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞成熟，造成骨質(zhì)破壞，影響患者下肢功能。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞為感染過程中的主要炎癥細(xì)胞，分泌促炎因子，增加內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)白細(xì)胞介素與血管生長因子釋放，在本次研究中Neu為糖尿病足的發(fā)病高危因素，可能的原因[12]是感染刺激機(jī)體一級快速非特異性免疫反應(yīng)，抗感染細(xì)胞局部聚集，大量炎癥因子釋放，細(xì)胞壁通透性顯著上升，造成局部組織水腫，抑制肉芽組織填充感染部位，瘢痕愈合延遲，二次感染風(fēng)險顯著增加。纖維蛋白原FIB屬于I號凝血因子，參與內(nèi)外源性血液凝固過程，含量增加導(dǎo)致血液粘度系數(shù)顯著，易發(fā)局部血栓形成，造成血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞受應(yīng)力作用而損傷，激活絲裂原蛋白激酶[13]，引發(fā)劇烈炎癥反應(yīng)。FIB激活產(chǎn)物纖維蛋白可激活粘附分子相關(guān)基因表達(dá)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變，細(xì)胞水腫或脫水損傷。本次研究顯示Ⅴ級、Ⅳ級患者FIB含量顯著高于Ⅲ級患者，提示FIB可作為DF病情發(fā)展過程的預(yù)測指標(biāo)，為臨床用藥提供依據(jù)。成纖維細(xì)胞生長因子FGF2主要參與炎癥反應(yīng)過程中肉芽組織形成，促進(jìn)血管增生，誘導(dǎo)糖尿病患者微血管病變，影響視網(wǎng)膜透明度。本次研究顯示：DF患者FGF2含量顯著上升，且與Wagner分級呈正相關(guān)性，可能的原因[14]是：高糖血癥刺激下糖化FGF2含量顯著增加，激活ERK1/2通路，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，新生血管活性下降，同時DF創(chuàng)面自身愈合過程中由于自身反饋作用下，F(xiàn)GF2水平上升。

綜上所述：炎癥因子與DF發(fā)病具有顯著相關(guān)性，在臨床治療DF患者時應(yīng)定期檢測炎癥因子及白細(xì)胞含量，注重抗炎抗感染治療，選擇信號轉(zhuǎn)導(dǎo)特異性阻滯性藥物，有助于縮短治療時程，改善疾病預(yù)后，減輕患者負(fù)擔(dān)。