史 藝，黑飛龍，頓耀軍，于存濤，錢向陽，郭宏偉，田 川，孫曉剛

主動脈壁內血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）一種非常重要的類型，它的發(fā)生率為AAS總量的10%～30%［1－3］，其癥狀與經典的主動脈夾層非常相似。隨著影像技術的進步，IMH診斷的準確率顯著提高，對其臨床認識也逐漸加深。但是，對急性A型IMH的手術時機尚存爭議，本文通過對急性A型IMH外科療效進行分析，進一步總結手術時機的選擇和圍術期管理經驗。

1 對象與方法

1．1 研究對象 阜外醫(yī)院從2012年1月1日至2017年1月1日，總計完成80例急性A型IMH外科手術治療，男50例，女30例（臨床特點詳見表1）。急性A型IMH定義為［4］：①發(fā)病2周以內；②累及升主動脈及主動脈弓；③主動脈計算機斷層掃描（computed tomographic angiography CTA）及心臟超聲顯示主動脈壁呈新月形或出現(xiàn)環(huán)形高衰減區(qū)域，厚度≥5 mm；④主動脈CTA結果顯示主動脈腔內沒有內膜片飄動及假腔形成；⑤排除穿透性潰瘍征象（主動脈CTA結果顯示）。所有患者均為急診入院病例，入院后6 h內完成主動脈CTA及心臟超聲等檢查。

術前升主動脈CTA測量值顯示：升主動脈直徑（50．3±10．3）mm，血腫厚度（15．9±6．4）mm；升主動脈直徑大于≥50 mm（36例）或血腫最大厚度≥11 mm（65例）；合并Standford B型主動脈夾層15例。術前并發(fā)癥包括：心包積液47例，其中16例出現(xiàn)不同程度心包填塞征象；中量以上胸腔積液19例；出現(xiàn)一過性意識喪失6例，低血容量性休克4例，腹部并發(fā)癥14例（包括：急性肝功能不全4例，淀粉酶增高2例，嚴重腹脹1例，惡心嘔吐7例）；急性腎功能不全3例。

1．2 手術方法 手術采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)放置Swan－Ganz導管，監(jiān)測左側橈動脈壓、足背動脈壓及右側頸內靜脈壓，同時監(jiān)測鼻咽溫和膀胱溫。所有患者均行右側股動脈及腋動脈插管建立體外循環(huán)。根據患者臨床特點及病變累及的部位選擇不同體外循環(huán)方式及手術方式：血腫累及升主動脈及主動脈弓則采用深低溫（20～22℃）停循環(huán)下升主動脈＋全主動脈弓置換，體外循環(huán)下沿主動脈長軸切開升主動脈，經左右冠狀動脈直接灌注停搏液保護心肌。清除主動脈壁內血腫后切除病變升主動脈，停循環(huán)下切除病變主動脈弓并行人工血管替換；對于血腫累及升主動脈及主動脈弓，同時存在高齡、腦血管病變等無法耐受深低溫停循環(huán)患者采用中度低溫（28～30℃）體外循環(huán)下雜交全主動脈弓置換術，體外循環(huán)下切除病變升主動脈及部分升主動脈弓，完成人工血管替換，然后切斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈分別與人工血管分支吻合，再行X線引導下經股動脈覆膜支架植入覆蓋弓部病變或弓部以遠主動脈夾層破口；對血腫主要累及升主動脈，弓部未被累及或病變較輕患者采用淺低溫（32～35℃）體外循環(huán)下行升主動脈及部分主動脈弓置換術。如合并血腫累及主動脈瓣交界致瓣膜關閉不全則行主動脈瓣交界懸吊成形、保留主動脈瓣的主動脈根部成形術（David技術）或主動脈瓣置換；如血腫致冠脈開口內膜剝脫則行內膜固定術。

表1 急性A型主動脈壁內血腫患者臨床特點（n＝80）

2 結 果

80例中急診手術38例，擇期手術42例；單純升主動脈或升主動脈＋部分主動脈弓人工血管置換手術29例；升主動脈＋全主動脈弓置換手術32例；雜交全主動脈弓置換手術19例；合并CABG 5例，Bentall手術5例，David手術1例。體外循環(huán)時間（137．1±40．2） min，主動脈阻斷時間（74．5±27．3）min。術后住院死亡2例，手術死亡率2．5%；術后急性腎功能不全2例（其中1例腎功能不全原因為主動脈－主動脈壁分流通道－右心房漏，因分流量大，術后3 d出現(xiàn)急性腎功能衰竭，急診行漏口介入封堵術及床旁血液過濾治療，術后21 d痊愈出院），均行血液過濾治療后痊愈；嚴重肺部感染行氣管切開1例，經抗感染治療＋呼吸機輔助治療后痊愈。2例死亡病例均為合并Stanford B型夾層患者，急診手術治療：1例升主動脈及全弓置換手術后合并嚴重肝功能衰竭，消化道出血，于術后10 d死亡；另1例升主動脈＋部分弓替換術后早期出現(xiàn)右心功能不全，繼發(fā)多臟器功能衰竭，于術后16 d死亡。全組患者術后呼吸機使用時間（37．8±65．9）h，住院時間（14．5±8．3）d。

78例生存出院者均進行門診和電話隨訪。所有患者均于術后12個月行主動脈CTA復查，6例患者于術后1年CT復查完成后失訪，隨訪率92．3%。隨診期間無死亡及嚴重并發(fā)癥。本組患者隨訪7～74個月，中位隨訪時間21個月。11例患者術后隨訪期間仍有間斷胸背痛，但程度較術前顯著減輕，所有隨訪患者CT復查均顯示主動脈無新發(fā)主動脈夾層，殘存血腫區(qū)域無進展。

3 討 論

IMH通常被認為是AAS的組成部分，作為急性主動脈夾層的過渡形態(tài)，其特點是影像學檢查上沒有發(fā)現(xiàn)撕裂的內膜和真假腔的交通。急性A型IMH 的發(fā)生率占 AAS 的 5%～27%［5－7］。 A 型 IMH短期預后結果差，常常由于血腫進展導致主動脈內膜破裂形成夾層，或形成巨大主動脈瘤被迫外科手術治療［8－9］。目前，有通過影像學研究提出 IMH是主動脈夾層變異類型的觀點，并且報道從高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)內膜破口，進一步提出IMH本身就是“血栓性夾層”的觀點［10］。本組病例在術前CTA檢查中均無明確內膜破口，術中探查發(fā)現(xiàn)升主動脈及主動脈弓部內膜破口有67例（83．75%）。

當前對A型IMH的手術時機仍存有爭議：指南指出［11－12］：對出現(xiàn)并發(fā)癥的急性 A 型 IMH 按照Stanford A型主動脈夾層應急診手術，但是對于無并發(fā)癥的患者沒有明確方案。日本和韓國的文獻［13－14］報道對急性A型IMH的患者采用藥物保守治療＋及時手術的治療策略取得良好療效，有40%～61．4%的患者血腫可以自行吸收，但是，有研究對A型IMH合并夾層的患者采用藥物治療的療效提出質疑，采取該方案的患者死亡率25．8%～40%［13，15］；同期采取限期手術（≤8 d）治療手術死亡率10．9%［16］；而采取急診手術治療的患者死亡率為 0。 IRAD 等［15－16］報道證實，對研究中納入的合并主動脈夾層患者，采取急診外科手術治療成功率極高，但是經過等待觀察則死亡率顯著上升。本組患者在手術時機的選擇上以藥物治療＋及時手術治療方案為基礎，對急診手術的指征進行適當調整：①對有并發(fā)癥出現(xiàn)的患者采用急診手術治療；②對合并主動脈夾層患者采用急診手術。在本組80例病例研究中出現(xiàn)并發(fā)癥心包填塞16例（同時合并出現(xiàn)一過性意識喪失6例，低血容量性休克4例，急性腎功能不全3例）患者均行急診手術治療；同時對合并Stanford B型夾層15例也行急診外科治療。2例死亡病例均為合并Stanford B型主動脈夾層的急診手術患者。

對于沒有出現(xiàn)并發(fā)癥且不合并夾層的A型IMH手術時機需根據影像學結果進一步細化判定。當前，CT可以準確測量主動脈直徑和主動脈壁血腫的厚度［17－19］，并且較多研究提出把術前主動脈直徑≥50 mm，血腫厚度≥11 mm作為臨床預后不佳的危險因素［20－21］。筆者把上述標準作為重要的手術參考但是并不局限于該標準，對于經過規(guī)范的藥物治療但是癥狀無明顯改善患者，即使沒有達到上述指標亦應及時進行手術治療：本組患者主動脈直徑（50．3±10．3）mm，血腫厚度（15．9±6．4）mm，達到上述標準（主動脈直徑≥50 mm或血腫厚度≥11 mm）的43例，其中7例患者觀察期間出現(xiàn)并發(fā)癥轉為急診手術治療；未達到上述標準的6例患者在接受保守治療后因癥狀無緩解而行擇期外科手術治療。詳見圖1。

圖1 A型主動脈壁內血腫診治路線圖

本組血腫累及升主動脈及主動脈弓行升主動脈及全主動脈弓置換手術51例，其中采用深低溫（20℃～22℃）停循環(huán)全主動脈弓置換32例，中度低溫（28℃～30℃）雜交全主動脈弓置換術19例；血腫主要累及升主動脈，弓部病變較輕患者29例于淺低溫（32℃～35℃）下行升主動脈及部分主動脈弓置換術。 全組體外循環(huán)時間（137．1±40．2）min，主動脈阻斷時間（74．5±27．3）min；采用深低溫停循環(huán)技術患者停循環(huán)時間（16．7±10．3）min。 對高齡患者、術前合并腦血管病變、腎功能不全以及復雜病變的19例患者采用中度低溫體外循環(huán)下雜交全弓技術，有效避免了深低溫停循環(huán)引起重要臟器灌注不足導致的術后并發(fā)癥，術后無院內死亡及嚴重并發(fā)癥，取得良好手術療效。