喻 翔,杜 磊
體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)是心臟直視手術(shù)的重要組成部分,安全有效的機(jī)體灌注為心臟直視手術(shù)保駕護(hù)航。CPB系統(tǒng)復(fù)雜,潛在風(fēng)險(xiǎn)高,雖然現(xiàn)在設(shè)備日臻完善,灌注技術(shù)不斷提升,仍然不能保證在CPB過(guò)程中做到萬(wàn)無(wú)一失??v然增加了各種保障措施(如液面監(jiān)測(cè)、壓力報(bào)警、氣泡監(jiān)測(cè)),但仍有5%~10%的醫(yī)院有不同程度的CPB意外事故報(bào)道[1]。一旦意外發(fā)生,可對(duì)患者造成嚴(yán)重后果,甚至威脅生命,死亡率為18%~24%[2]。本文將對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院近2年間出現(xiàn)的CPB不良事件進(jìn)行總結(jié)分析,以期引起相關(guān)醫(yī)務(wù)人員警醒。
1.1 臨床資料 本院于2016年1月至2017年10月在CPB下共行心內(nèi)直視手術(shù)4 792例,其中男性2 656例,女性2 136例;年齡15 d~76歲,體重3~90 kg,手術(shù)類型見(jiàn)表1。
表1 一般病例資料
1.2 CPB方法 本組病例均在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下行心內(nèi)直視手術(shù),經(jīng)升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈和上下腔靜脈或右心房靜脈插管,停循環(huán)手術(shù)選擇性腦灌注插管;根據(jù)病情嚴(yán)重程度與手術(shù)方式選擇不同溫度的轉(zhuǎn)流方式。術(shù)中使用Sarns 8000、StocketⅢ、Stocket S5型人工心肺機(jī);Medtronic系列、小兒Dideco等進(jìn)口膜肺及國(guó)產(chǎn)科威鼓泡肺。預(yù)充基礎(chǔ)液為佳樂(lè)施(琥珀酰明膠注射液)、乳酸林格液,加入肝素抗凝,根據(jù)患者術(shù)前情況,加入適量紅細(xì)胞懸液、20%人血白蛋白或者血漿等,保持術(shù)中紅細(xì)胞比容在0.20~0.30;預(yù)充液選擇包括 5%碳酸氫鈉、抗生素、速尿、甘露醇等。術(shù)中根據(jù)活化凝血時(shí)間(ac?tivated clotting time,ACT)和血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果給予肝素和補(bǔ)充電解質(zhì);主動(dòng)脈阻斷時(shí),經(jīng)主動(dòng)脈根部、冠脈切開(kāi)順行灌注或者冠狀靜脈竇逆行灌注1∶4(1份晶體,4份氧合血,嬰幼兒則反之)的冷含血心肌保護(hù)液;復(fù)溫后給予 25%甘露醇 2.5 ml∕kg,并開(kāi)始常規(guī)超濾,復(fù)跳后加入10%葡萄糖酸鈣2.0 g(嬰幼兒酌減)及調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;停CPB后,嬰幼兒需行改良超濾10~15 min。
1.3 回顧分析 回顧4 792例CPB過(guò)程中發(fā)生的意外事件,并對(duì)其發(fā)生原因、處理方法、預(yù)后情況等予以分析。
在4 792例CPB過(guò)程中,共發(fā)生14例CPB意外事件,占同期 CPB 例數(shù)的 0.29%(14/4 792);其中男性9例,女性5例,年齡25 d~65歲,體重3.8~81 kg。其中,2例患者于術(shù)后一天發(fā)生腦梗塞及多器官功能衰竭而死亡。意外事件主要為設(shè)備故障、患者因素、體外循環(huán)不當(dāng)管理、外科操作失誤及溝通不良等所引起。其中,CPB不當(dāng)管理、外科操作失誤及溝通不良等可歸結(jié)為人為因素。
2.1 設(shè)備故障
2.1.1 心肺機(jī)、變溫水箱故障2例 1例為泵壓控制面板故障,無(wú)法顯示正常泵壓,且導(dǎo)致了主泵突然停轉(zhuǎn),立即拿出手搖柄維持轉(zhuǎn)流,然后重啟泵壓控制面板,仍然無(wú)法顯示正常泵壓且不能正常轉(zhuǎn)流后,關(guān)閉主機(jī)電源,重啟人工心肺機(jī)后方可轉(zhuǎn)流。另1例系變溫水箱溫度調(diào)控失靈,在全弓置換過(guò)程中,因水箱溫度與之前溫度相差過(guò)大(>10。C),導(dǎo)致其無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn),重啟無(wú)效,遂立即更換變溫水箱。
2.1.2 微栓過(guò)濾器故障4例 4例均為成人,其中2例在CPB開(kāi)始后出現(xiàn)泵壓異常升高,最高達(dá)220 mm Hg,而血壓維持在50 mm Hg左右,檢查管路無(wú)異常,調(diào)整插管位置也無(wú)明顯變化。遂夾閉微栓過(guò)濾器,將其旁路打開(kāi),泵壓恢復(fù)至正常范圍。1例在CPB前和1例在CPB后出現(xiàn)微栓過(guò)濾器滲漏,且有逐步加大的趨勢(shì),遂即刻更換。
2.2 患者因素 魚(yú)精蛋白嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)1例,在CPB停機(jī)后,緩慢推注魚(yú)精蛋白時(shí)(魚(yú)精蛋白和肝素的中和比例為1.2∶1),發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象,血壓由103/62 mm Hg 迅速降至40/22 mm Hg,此時(shí)測(cè)得肺動(dòng)脈壓力為97/65 mm Hg。立即給予甲潑尼龍40 mg、皮囊純氧反復(fù)加壓通氣治療后血壓恢復(fù)至95/60 mm Hg,肺動(dòng)脈壓力降至 40/20 mm Hg 左右,患者術(shù)后恢復(fù)良好。
2.3 醫(yī)源因素
2.3.1 CPB不當(dāng)管理導(dǎo)致的意外3例 ①1例在主動(dòng)脈開(kāi)放后,主動(dòng)脈根部倒吸排氣的過(guò)程中,灌注師未按正常操作規(guī)程開(kāi)放倒吸管鉗,導(dǎo)致管路接頭處漏血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)打開(kāi)管鉗,恢復(fù)排氣過(guò)程。②1例在CPB開(kāi)機(jī)后泵壓較高,達(dá)到300 mm Hg,檢查管路無(wú)異常,更換插管泵壓無(wú)變化。最后灌注師檢查主泵控制器發(fā)現(xiàn)設(shè)置管徑為1/4與實(shí)際管徑3/8不符,導(dǎo)致實(shí)際流量高于顯示流量,故而泵壓升高,更改管徑后泵壓恢復(fù)正常。③1例在改良超濾中,灌注師將儲(chǔ)血室排空,管路進(jìn)氣,遂立即停止改良超濾排氣。
2.3.2 外科操作失誤導(dǎo)致的意外2例 ①1例二尖瓣成形術(shù),在外科醫(yī)生行股動(dòng)脈插管成功后,灌注師檢查測(cè)壓球內(nèi)有液面波動(dòng)且壓力值與動(dòng)脈平均壓值接近。 股靜脈插管成功后轉(zhuǎn)流,流量 4.4 L∕min、泵壓220 mm Hg。外科醫(yī)生開(kāi)胸后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈顏色異常,懷疑夾層形成。后經(jīng)超聲論證屬實(shí),發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈也有撕裂,擬行全弓置換手術(shù)?;颊咝g(shù)后循環(huán)不穩(wěn)并發(fā)多器官功能衰竭于第二天死亡。②1例因插管位置和管徑的原因,出現(xiàn)引流不充分,儲(chǔ)血罐液面不能維持。灌注師逐步加入晶體液使患兒膠體滲透壓降低,導(dǎo)致小兒在術(shù)中出現(xiàn)顏面部及全身水腫,發(fā)現(xiàn)后立即行血液濃縮、利尿后患兒逐步改善。
2.3.3 溝通不良導(dǎo)致的意外1例 由外科醫(yī)生與灌注師未進(jìn)行有效溝通引起。在改良超濾結(jié)束后3 min,患兒出現(xiàn)血壓下降、室顫心率、心臟空癟。檢查原因發(fā)現(xiàn)一線灌注師將患兒血液從改良超濾管路放入血袋,共計(jì)200 ml左右。遂重新推注肝素,開(kāi)始CPB輔助,患兒預(yù)后良好,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因如下:外科醫(yī)生此次拔管流程與以往不同,先拔了動(dòng)脈管且沒(méi)有將靜脈管路鉗夾,說(shuō)話聲音也較小,一線灌注師只聽(tīng)見(jiàn)回收二字,誤將心臟血液放空,所幸恢復(fù)良好,順利出院。
2.3.4 其他原因 1例房顫行二尖瓣置換、血栓清除的患者,CPB前洗手護(hù)士將心內(nèi)吸引接頭錯(cuò)接到白色吸引管(心外吸引管道)。在CPB中,外科醫(yī)生發(fā)出將心內(nèi)吸引泵停止的信息,灌注師停止黃色吸引泵以便外科取血栓。實(shí)際上心內(nèi)吸引接頭連接白色吸引泵一直處于工作狀態(tài),導(dǎo)致大量細(xì)小血栓吸入儲(chǔ)血室中,堵塞膜肺氧合器。灌注師發(fā)現(xiàn)泵壓升高、血壓低,外科醫(yī)生反應(yīng)回心血量非常多再加一個(gè)吸引器,儲(chǔ)血室液面也不斷升高且有溢出趨勢(shì),與外科醫(yī)生溝通需停循環(huán)更換膜肺。此時(shí),頭部置冰帽,加用激素80 mg,10 min后恢復(fù)循環(huán)。術(shù)后患者因大面積腦梗、多器官功能障礙死亡。
1980年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道北美CPB相關(guān)的意外發(fā)生率為0.38%[3],而國(guó)內(nèi)早期 CPB意外的發(fā)生率為1.32%[4]。四川大學(xué)華西醫(yī)院的CPB意外的總體發(fā)生率雖然不是很高,但CPB本身就會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷,如果發(fā)生意外重則危及生命。因此,必須予以高度重視。本院CPB意外以人為因素、設(shè)備因素較為主要?,F(xiàn)就其原因與對(duì)策探討如下:
3.1 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,高新技術(shù)不斷涌現(xiàn),CPB意外的發(fā)生率和種類也在不斷變化。上世紀(jì)九十年代及以前,國(guó)外CPB意外的發(fā)生主要與機(jī)械設(shè)備故障、動(dòng)脈管路進(jìn)氣、魚(yú)精蛋白反應(yīng)、術(shù)中低灌注等有關(guān)[5];而國(guó)內(nèi)主要與機(jī)械設(shè)備落后、人工心肺機(jī)功能低下、灌注師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)[6]。進(jìn)入20世紀(jì),CPB設(shè)備不斷革新?lián)Q代,灌注師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷提高,CPB管理不斷完善,其意外的發(fā)生率明顯降低,帶來(lái)的不良后果有所減輕。從本院意外事件來(lái)看,人為因素0.15%(7/4 792)已成為目前導(dǎo)致意外發(fā)生的最為嚴(yán)重因素。究其原因?yàn)槿缦滤狞c(diǎn):①粗心大意,如忘記開(kāi)鉗、管路接錯(cuò)等;②專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足,如插管位置不適;③溝通不充分,如誤放血;④勞動(dòng)強(qiáng)度大,疲憊松懈。誠(chéng)然,在良好的CPB管理和質(zhì)量控制下,很多意外是可以避免的。針對(duì)這些情況,本院CPB組也采取了如下措施:①每周定期針對(duì)本院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培學(xué)員的理論授課;②每月兩次的CPB醫(yī)學(xué)模擬教學(xué),利用各種現(xiàn)代技術(shù)和概念,再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)景,為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境[7]。目前,國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院因客觀條件所限制,無(wú)法開(kāi)展模擬教學(xué),故到上級(jí)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)顯得尤為重要。多學(xué)科的模擬教學(xué)活動(dòng)為心臟手術(shù)相關(guān)人員(CPB人員、外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士)處理CPB意外提供了極大的幫助,值得其他同行借鑒;③加強(qiáng)繼續(xù)教育,每年根據(jù)情況選派1~2名灌注師出國(guó)學(xué)習(xí),鼓勵(lì)在職學(xué)習(xí),提升學(xué)歷學(xué)位。使其提高責(zé)任心,具有扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的操作技能、敏捷而快速的反應(yīng)能力。能根據(jù)不同病種及術(shù)中的具體意外情況,采取相應(yīng)的處置措施,加強(qiáng)其處理能力;④根據(jù)心臟手術(shù)間數(shù)量,適當(dāng)提高灌注師配比(本院目前配比為1∶1.5),減輕其臨床工作負(fù)荷;⑤建議中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度,以保證臨床安全。
3.2 在CPB意外情況中,以氧合器的排空所造成的危害最大,其病殘率與死亡率都高達(dá)28.57%[8]??刂茪怏w栓塞,重點(diǎn)在于預(yù)防。而本院鮮有氧合器排空的情況發(fā)生,具體原因分述如下:①系統(tǒng)、規(guī)律的CPB進(jìn)氣模擬培訓(xùn),以增強(qiáng)灌注師的處置能力與重視程度;②完善的監(jiān)測(cè)手段,如液平面檢測(cè)、動(dòng)脈管路氣泡監(jiān)測(cè)等;③充足的人力資源,每個(gè)手術(shù)間常規(guī)配備2名灌注一線醫(yī)生和1名灌注二線醫(yī)生,隨時(shí)緊盯液平面,確保CPB過(guò)程中患者安全;④精煉簡(jiǎn)潔的轉(zhuǎn)前檢查表,使得檢查工作方便快捷??傊?,要運(yùn)用一切手段防止此類意外的發(fā)生,降低其發(fā)生率。一旦發(fā)生,重點(diǎn)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的救治,當(dāng)即頭低位,頭部置冰帽局部降溫,提高血壓及心輸出量,維持較高的灌注壓。必要時(shí)行上腔靜脈腦逆行灌注,延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間,合理使用血管活性藥。
3.3 在本組CPB意外事件中,設(shè)備故障與患者自身原因亦成為主要原因之一。其中,1例微栓滲漏于術(shù)前發(fā)現(xiàn),未影響轉(zhuǎn)流,這要求灌注師在轉(zhuǎn)流前仔細(xì)檢查,特別注意雙人核查(灌注一線裝機(jī)后檢查一次,灌注二線開(kāi)機(jī)前檢查一次)確保萬(wàn)無(wú)一失[8]。對(duì)于心肺機(jī)和水箱的突發(fā)故障,應(yīng)加強(qiáng)機(jī)器的日常維護(hù)和保養(yǎng),比如定期清潔、消毒。魚(yú)精蛋白過(guò)敏反應(yīng)機(jī)理目前尚不十分清楚,其發(fā)生也難以預(yù)料,一旦發(fā)生及時(shí)對(duì)癥處理。給予皮囊加壓過(guò)度通氣治療,以降低肺循環(huán)阻力,常規(guī)推注葡萄糖酸鈣,重者予以糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏治療。根據(jù)患者具體情況,決定是否重建CPB。雖然在本組病例中,沒(méi)有出現(xiàn)氧合器故障,但需灌注師引起高度重視,氧合不良術(shù)前難以察覺(jué),一旦發(fā)生,在排除其他情況下,應(yīng)立即予以更換。
CPB一旦發(fā)生意外事件,輕者導(dǎo)致?lián)p傷,重則危及患者生命。所以術(shù)前應(yīng)制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)流計(jì)劃與相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和處置流程,術(shù)中良好的灌注管理、規(guī)范的操作及有效的溝通,將CPB對(duì)患者的損害程度降至最低[10]。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升其臨床能力與責(zé)任心,加上高質(zhì)量的機(jī)械設(shè)備與充分的術(shù)前準(zhǔn)備,為患者順利渡過(guò)手術(shù)保駕護(hù)航。