喻 翔，杜 磊

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是心臟直視手術(shù)的重要組成部分，安全有效的機(jī)體灌注為心臟直視手術(shù)保駕護(hù)航。CPB系統(tǒng)復(fù)雜，潛在風(fēng)險(xiǎn)高，雖然現(xiàn)在設(shè)備日臻完善，灌注技術(shù)不斷提升，仍然不能保證在CPB過程中做到萬無一失?？v然增加了各種保障措施（如液面監(jiān)測、壓力報(bào)警、氣泡監(jiān)測），但仍有5%～10%的醫(yī)院有不同程度的CPB意外事故報(bào)道［1］。一旦意外發(fā)生，可對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，甚至威脅生命，死亡率為18%～24%［2］。本文將對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院近2年間出現(xiàn)的CPB不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，以期引起相關(guān)醫(yī)務(wù)人員警醒。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本院于2016年1月至2017年10月在CPB下共行心內(nèi)直視手術(shù)4 792例，其中男性2 656例，女性2 136例；年齡15 d～76歲，體重3～90 kg，手術(shù)類型見表1。

表1 一般病例資料

1．2 CPB方法 本組病例均在氣管插管靜脈復(fù)合全麻下行心內(nèi)直視手術(shù)，經(jīng)升主動(dòng)脈或股動(dòng)脈和上下腔靜脈或右心房靜脈插管，停循環(huán)手術(shù)選擇性腦灌注插管；根據(jù)病情嚴(yán)重程度與手術(shù)方式選擇不同溫度的轉(zhuǎn)流方式。術(shù)中使用Sarns 8000、StocketⅢ、Stocket S5型人工心肺機(jī)；Medtronic系列、小兒Dideco等進(jìn)口膜肺及國產(chǎn)科威鼓泡肺。預(yù)充基礎(chǔ)液為佳樂施（琥珀酰明膠注射液）、乳酸林格液，加入肝素抗凝，根據(jù)患者術(shù)前情況，加入適量紅細(xì)胞懸液、20%人血白蛋白或者血漿等，保持術(shù)中紅細(xì)胞比容在0．20～0．30；預(yù)充液選擇包括 5%碳酸氫鈉、抗生素、速尿、甘露醇等。術(shù)中根據(jù)活化凝血時(shí)間（ac?tivated clotting time，ACT）和血?dú)鈾z測結(jié)果給予肝素和補(bǔ)充電解質(zhì)；主動(dòng)脈阻斷時(shí)，經(jīng)主動(dòng)脈根部、冠脈切開順行灌注或者冠狀靜脈竇逆行灌注1∶4（1份晶體，4份氧合血，嬰幼兒則反之）的冷含血心肌保護(hù)液；復(fù)溫后給予 25%甘露醇 2．5 ml∕kg，并開始常規(guī)超濾，復(fù)跳后加入10%葡萄糖酸鈣2．0 g（嬰幼兒酌減）及調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；停CPB后，嬰幼兒需行改良超濾10～15 min。

1．3 回顧分析 回顧4 792例CPB過程中發(fā)生的意外事件，并對(duì)其發(fā)生原因、處理方法、預(yù)后情況等予以分析。

2 結(jié) 果

在4 792例CPB過程中，共發(fā)生14例CPB意外事件，占同期 CPB 例數(shù)的 0．29%（14／4 792）；其中男性9例，女性5例，年齡25 d～65歲，體重3．8～81 kg。其中，2例患者于術(shù)后一天發(fā)生腦梗塞及多器官功能衰竭而死亡。意外事件主要為設(shè)備故障、患者因素、體外循環(huán)不當(dāng)管理、外科操作失誤及溝通不良等所引起。其中，CPB不當(dāng)管理、外科操作失誤及溝通不良等可歸結(jié)為人為因素。

2．1 設(shè)備故障

2．1．1 心肺機(jī)、變溫水箱故障2例 1例為泵壓控制面板故障，無法顯示正常泵壓，且導(dǎo)致了主泵突然停轉(zhuǎn)，立即拿出手搖柄維持轉(zhuǎn)流，然后重啟泵壓控制面板，仍然無法顯示正常泵壓且不能正常轉(zhuǎn)流后，關(guān)閉主機(jī)電源，重啟人工心肺機(jī)后方可轉(zhuǎn)流。另1例系變溫水箱溫度調(diào)控失靈，在全弓置換過程中，因水箱溫度與之前溫度相差過大（＞10。C），導(dǎo)致其無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，重啟無效，遂立即更換變溫水箱。

2．1．2 微栓過濾器故障4例 4例均為成人，其中2例在CPB開始后出現(xiàn)泵壓異常升高，最高達(dá)220 mm Hg，而血壓維持在50 mm Hg左右，檢查管路無異常，調(diào)整插管位置也無明顯變化。遂夾閉微栓過濾器，將其旁路打開，泵壓恢復(fù)至正常范圍。1例在CPB前和1例在CPB后出現(xiàn)微栓過濾器滲漏，且有逐步加大的趨勢，遂即刻更換。

2．2 患者因素 魚精蛋白嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例，在CPB停機(jī)后，緩慢推注魚精蛋白時(shí)（魚精蛋白和肝素的中和比例為1．2∶1），發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象，血壓由103／62 mm Hg 迅速降至40／22 mm Hg，此時(shí)測得肺動(dòng)脈壓力為97／65 mm Hg。立即給予甲潑尼龍40 mg、皮囊純氧反復(fù)加壓通氣治療后血壓恢復(fù)至95／60 mm Hg，肺動(dòng)脈壓力降至 40／20 mm Hg 左右，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2．3 醫(yī)源因素

2．3．1 CPB不當(dāng)管理導(dǎo)致的意外3例 ①1例在主動(dòng)脈開放后，主動(dòng)脈根部倒吸排氣的過程中，灌注師未按正常操作規(guī)程開放倒吸管鉗，導(dǎo)致管路接頭處漏血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)打開管鉗，恢復(fù)排氣過程。②1例在CPB開機(jī)后泵壓較高，達(dá)到300 mm Hg，檢查管路無異常，更換插管泵壓無變化。最后灌注師檢查主泵控制器發(fā)現(xiàn)設(shè)置管徑為1／4與實(shí)際管徑3／8不符，導(dǎo)致實(shí)際流量高于顯示流量，故而泵壓升高，更改管徑后泵壓恢復(fù)正常。③1例在改良超濾中，灌注師將儲(chǔ)血室排空，管路進(jìn)氣，遂立即停止改良超濾排氣。

2．3．2 外科操作失誤導(dǎo)致的意外2例 ①1例二尖瓣成形術(shù)，在外科醫(yī)生行股動(dòng)脈插管成功后，灌注師檢查測壓球內(nèi)有液面波動(dòng)且壓力值與動(dòng)脈平均壓值接近。 股靜脈插管成功后轉(zhuǎn)流，流量 4．4 L∕min、泵壓220 mm Hg。外科醫(yī)生開胸后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈顏色異常，懷疑夾層形成。后經(jīng)超聲論證屬實(shí)，發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈也有撕裂，擬行全弓置換手術(shù)?；颊咝g(shù)后循環(huán)不穩(wěn)并發(fā)多器官功能衰竭于第二天死亡。②1例因插管位置和管徑的原因，出現(xiàn)引流不充分，儲(chǔ)血罐液面不能維持。灌注師逐步加入晶體液使患兒膠體滲透壓降低，導(dǎo)致小兒在術(shù)中出現(xiàn)顏面部及全身水腫，發(fā)現(xiàn)后立即行血液濃縮、利尿后患兒逐步改善。

2．3．3 溝通不良導(dǎo)致的意外1例 由外科醫(yī)生與灌注師未進(jìn)行有效溝通引起。在改良超濾結(jié)束后3 min，患兒出現(xiàn)血壓下降、室顫心率、心臟空癟。檢查原因發(fā)現(xiàn)一線灌注師將患兒血液從改良超濾管路放入血袋，共計(jì)200 ml左右。遂重新推注肝素，開始CPB輔助，患兒預(yù)后良好，無不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因如下：外科醫(yī)生此次拔管流程與以往不同，先拔了動(dòng)脈管且沒有將靜脈管路鉗夾，說話聲音也較小，一線灌注師只聽見回收二字，誤將心臟血液放空，所幸恢復(fù)良好，順利出院。

2．3．4 其他原因 1例房顫行二尖瓣置換、血栓清除的患者，CPB前洗手護(hù)士將心內(nèi)吸引接頭錯(cuò)接到白色吸引管（心外吸引管道）。在CPB中，外科醫(yī)生發(fā)出將心內(nèi)吸引泵停止的信息，灌注師停止黃色吸引泵以便外科取血栓。實(shí)際上心內(nèi)吸引接頭連接白色吸引泵一直處于工作狀態(tài)，導(dǎo)致大量細(xì)小血栓吸入儲(chǔ)血室中，堵塞膜肺氧合器。灌注師發(fā)現(xiàn)泵壓升高、血壓低，外科醫(yī)生反應(yīng)回心血量非常多再加一個(gè)吸引器，儲(chǔ)血室液面也不斷升高且有溢出趨勢，與外科醫(yī)生溝通需停循環(huán)更換膜肺。此時(shí)，頭部置冰帽，加用激素80 mg，10 min后恢復(fù)循環(huán)。術(shù)后患者因大面積腦梗、多器官功能障礙死亡。

3 討 論

1980年國外文獻(xiàn)報(bào)道北美CPB相關(guān)的意外發(fā)生率為0．38%［3］，而國內(nèi)早期 CPB意外的發(fā)生率為1．32%［4］。四川大學(xué)華西醫(yī)院的CPB意外的總體發(fā)生率雖然不是很高，但CPB本身就會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，如果發(fā)生意外重則危及生命。因此，必須予以高度重視。本院CPB意外以人為因素、設(shè)備因素較為主要。現(xiàn)就其原因與對(duì)策探討如下：

3．1 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，高新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，CPB意外的發(fā)生率和種類也在不斷變化。上世紀(jì)九十年代及以前，國外CPB意外的發(fā)生主要與機(jī)械設(shè)備故障、動(dòng)脈管路進(jìn)氣、魚精蛋白反應(yīng)、術(shù)中低灌注等有關(guān)［5］；而國內(nèi)主要與機(jī)械設(shè)備落后、人工心肺機(jī)功能低下、灌注師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)［6］。進(jìn)入20世紀(jì)，CPB設(shè)備不斷革新?lián)Q代，灌注師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷提高，CPB管理不斷完善，其意外的發(fā)生率明顯降低，帶來的不良后果有所減輕。從本院意外事件來看，人為因素0．15%（7／4 792）已成為目前導(dǎo)致意外發(fā)生的最為嚴(yán)重因素。究其原因?yàn)槿缦滤狞c(diǎn)：①粗心大意，如忘記開鉗、管路接錯(cuò)等；②專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，如插管位置不適；③溝通不充分，如誤放血；④勞動(dòng)強(qiáng)度大，疲憊松懈。誠然，在良好的CPB管理和質(zhì)量控制下，很多意外是可以避免的。針對(duì)這些情況，本院CPB組也采取了如下措施：①每周定期針對(duì)本院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培學(xué)員的理論授課；②每月兩次的CPB醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，利用各種現(xiàn)代技術(shù)和概念，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境［7］。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院因客觀條件所限制，無法開展模擬教學(xué)，故到上級(jí)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)顯得尤為重要。多學(xué)科的模擬教學(xué)活動(dòng)為心臟手術(shù)相關(guān)人員（CPB人員、外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士）處理CPB意外提供了極大的幫助，值得其他同行借鑒；③加強(qiáng)繼續(xù)教育，每年根據(jù)情況選派1～2名灌注師出國學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)在職學(xué)習(xí)，提升學(xué)歷學(xué)位。使其提高責(zé)任心，具有扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的操作技能、敏捷而快速的反應(yīng)能力。能根據(jù)不同病種及術(shù)中的具體意外情況，采取相應(yīng)的處置措施，加強(qiáng)其處理能力；④根據(jù)心臟手術(shù)間數(shù)量，適當(dāng)提高灌注師配比（本院目前配比為1∶1．5），減輕其臨床工作負(fù)荷；⑤建議中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，以保證臨床安全。

3．2 在CPB意外情況中，以氧合器的排空所造成的危害最大，其病殘率與死亡率都高達(dá)28．57%［8］。控制氣體栓塞，重點(diǎn)在于預(yù)防。而本院鮮有氧合器排空的情況發(fā)生，具體原因分述如下：①系統(tǒng)、規(guī)律的CPB進(jìn)氣模擬培訓(xùn)，以增強(qiáng)灌注師的處置能力與重視程度；②完善的監(jiān)測手段，如液平面檢測、動(dòng)脈管路氣泡監(jiān)測等；③充足的人力資源，每個(gè)手術(shù)間常規(guī)配備2名灌注一線醫(yī)生和1名灌注二線醫(yī)生，隨時(shí)緊盯液平面，確保CPB過程中患者安全；④精煉簡潔的轉(zhuǎn)前檢查表，使得檢查工作方便快捷?？傊?，要運(yùn)用一切手段防止此類意外的發(fā)生，降低其發(fā)生率。一旦發(fā)生，重點(diǎn)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的救治，當(dāng)即頭低位，頭部置冰帽局部降溫，提高血壓及心輸出量，維持較高的灌注壓。必要時(shí)行上腔靜脈腦逆行灌注，延長輔助通氣時(shí)間，合理使用血管活性藥。

3．3 在本組CPB意外事件中，設(shè)備故障與患者自身原因亦成為主要原因之一。其中，1例微栓滲漏于術(shù)前發(fā)現(xiàn)，未影響轉(zhuǎn)流，這要求灌注師在轉(zhuǎn)流前仔細(xì)檢查，特別注意雙人核查（灌注一線裝機(jī)后檢查一次，灌注二線開機(jī)前檢查一次）確保萬無一失［8］。對(duì)于心肺機(jī)和水箱的突發(fā)故障，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)器的日常維護(hù)和保養(yǎng)，比如定期清潔、消毒。魚精蛋白過敏反應(yīng)機(jī)理目前尚不十分清楚，其發(fā)生也難以預(yù)料，一旦發(fā)生及時(shí)對(duì)癥處理。給予皮囊加壓過度通氣治療，以降低肺循環(huán)阻力，常規(guī)推注葡萄糖酸鈣，重者予以糖皮質(zhì)激素抗過敏治療。根據(jù)患者具體情況，決定是否重建CPB。雖然在本組病例中，沒有出現(xiàn)氧合器故障，但需灌注師引起高度重視，氧合不良術(shù)前難以察覺，一旦發(fā)生，在排除其他情況下，應(yīng)立即予以更換。

CPB一旦發(fā)生意外事件，輕者導(dǎo)致?lián)p傷，重則危及患者生命。所以術(shù)前應(yīng)制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)流計(jì)劃與相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和處置流程，術(shù)中良好的灌注管理、規(guī)范的操作及有效的溝通，將CPB對(duì)患者的損害程度降至最低［10］。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升其臨床能力與責(zé)任心，加上高質(zhì)量的機(jī)械設(shè)備與充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為患者順利渡過手術(shù)保駕護(hù)航。