李漢美，佟明匯，王 巍，楊 研，董 超

慢性縮窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis，CCP）是心包炎患者常見的轉(zhuǎn)歸，由于慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚粘連，使心室舒張受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙［1］。內(nèi)科治療僅能暫時減輕癥狀，外科手術(shù)松解形成狹窄的心包組織是唯一有效的治療手段［2］。目前該類手術(shù)的報道一般樣本例數(shù)較少，或時間跨度大，而且缺乏遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果［3］。本研究的目的旨在報道本院CCP患者行心包剝脫術(shù)后的長期預(yù)后，并分析影響預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1．1 研究對象 回顧性分析阜外醫(yī)院1997年1月至2016年12月因CCP行心包剝脫術(shù)患者，最終共297 例患者被納入分析，其中年齡在 3．7～83（41．8±16．1） 歲，女性患者 81 例（27．3%），對其進(jìn)行隨訪，分析其術(shù)前、術(shù)后的臨床資料。

1．2 診斷 CCP的癥狀主要是右心功能不全、體循環(huán)淤血和漿膜腔積液的表現(xiàn)。最常見的體征包括頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫、心臟搏動減弱或消失，觸診時心臟的搏動明顯弱于正常。心電圖可見全導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓和ST－T段低平。胸片具有鑒別診斷意義的征象是心包鈣化。超聲心動圖主要表現(xiàn)為深吸氣時下腔靜脈萎陷率小于50%或更低，組織多普勒二尖瓣環(huán)舒張速度加快，瓣環(huán)中央大于瓣環(huán)側(cè)壁處。CT可以精確地顯示心包增厚的程度和范圍。心臟磁共振成像通過核磁心臟電影多切面、多角度顯示心臟的活動情況，讓手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前即知道心臟受束縛的程度和部位。

1．3 手術(shù)方法 所有患者均采用胸部正中切口開胸，盡量在常溫下行心包剝脫術(shù)，剝離困難及合并需同期處理的瓣膜病變時則需建立體外循環(huán)。術(shù)中特殊要求是必須貼好胸壁上的體外除顫電極板，以便一旦剝脫術(shù)中電刀引顫心臟后能迅速除顫。標(biāo)記好髂血管，應(yīng)對可能需要的心包剝脫之前的體外循環(huán)插管。皮膚消毒按照冠狀動脈旁路移植術(shù)準(zhǔn)備，以防術(shù)中出現(xiàn)冠狀動脈損傷。心包剝脫的順序應(yīng)該遵從逆血流方向的原則，先開放流出道，然后是心室竇部，接著是房室環(huán)，最后是心房和上、下腔靜脈的左側(cè)。先左心后右心。多數(shù)患者的剝脫范圍都要超過雙側(cè)膈神經(jīng)脊柱側(cè)，心尖部位需完全剝脫；房室溝及腔靜脈入口處的纖維性縮窄環(huán)必須松解。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，分類變量采用百分比表達(dá)。具有正態(tài)分布的計量資料組間均值比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者的基礎(chǔ)資料 297例患者平均年齡（41．8±16．1）歲，女性為 81（27．3%）。 按病因?qū)W分類，結(jié)核病182 例（61．3%），不明病因的 99 例（33．3%），心臟介入治療或心胸外科手術(shù)后11例（3．7%），創(chuàng)傷后3 例（1．0%），放射治療后 2 例（0．7%）。 病程為（8．3±10．2）年。 見表 1。

表1 患者的基礎(chǔ)資料（n＝297）

2．2 圍術(shù)期資料 共納入297例患者，接受298次心包剝脫手術(shù)，其中剝脫完全者281例 （94．6%），體外循環(huán)下手術(shù)48例 （16．2%），其中16例阻斷升主動脈，平均阻斷時間（72．7±35．2）min。 手術(shù)死亡13例，手術(shù)死亡率4．4%（其中非體外循環(huán)下手術(shù)249例，死亡7例，死亡率2．8%；體外循環(huán)下手術(shù)48例，死亡6例，死亡率12．5%）。見表2。

2．3 隨訪結(jié)果 對全部患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪55．7月，失隨訪 38 例（12．8%），隨訪中死亡 13 例?？傮w5年及10年免于主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）生存率分別為65%及59．7%。5年累積生存率 90．1%，10 年 89．2%。 見圖 1。

根據(jù)患者確診CCP病程而分組：①＜5年（n＝158）；②≥5 年（n＝ 139），比較組間遠(yuǎn)期免于MACCE累積生存率，存在組間差異，病程長于5年的患者，其10年免于MACCE生存率較病程較短的患者明顯下降［（47．0±5．3）%vs （71．1±4．5）%，Log－rankP＜0．001］。 見圖 2。

根據(jù)患者術(shù)前心房顫動（atrial fibrillation，AF）情況分為AF組（n＝140）及無 AF組（n＝157），兩組患者10年免于MACCE累積生存率存在組間差異，術(shù)前合并AF的患者M(jìn)ACCE生存率明顯較低［（47．8±5．8）%vs （68．9±4．6）%，log－rank＜0．001］。 見圖 3。

表 2 圍術(shù)期資料［（n＝297），n（%）］

圖1 患者遠(yuǎn)期隨訪的預(yù)后情況

圖2 根據(jù)病程時長評估患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況

根據(jù)患者首次（n＝227）和再次（n＝70）接受心包剝脫手術(shù)分組，遠(yuǎn)期免于MACCE生存率存在組間差異，再次心包剝脫術(shù)的患者10年免于MACCE的生存率明顯較低［（28．6±7．7）%vs （67．7±3．8）%，logrank＜0．001］。 見圖 4。

根據(jù)患者使用體外循環(huán)（n＝48）和未用體外循環(huán)者（n＝249）分組，雖然患者的遠(yuǎn)期免于MACCE生存率的組間差異未及統(tǒng)計學(xué)差異［（60．9±3．8）%vs （51．0±10．4）%，log－rank＝0．339］，但使用體外循環(huán)的心包剝脫患者較不停跳手術(shù)患者的10年累積生存率明顯較低［（76．2±7．2）%vs（91．7±2．3）%，log－rank＝0．001］。 見圖 5。

單因素分析顯示年齡、術(shù)前房顫及再次剝脫術(shù)是影響患者M(jìn)ACCE事件的影響因素，進(jìn)一步行多因素回歸分析顯示：再次剝脫術(shù)是影響患者生存率的唯一獨(dú)立危險因素 OR＝ 4．03（1．5－10．5）。 見表3。

圖4 根據(jù)首次和再次手術(shù)情況評估患者遠(yuǎn)期預(yù)后

圖5 根據(jù)術(shù)中體外循環(huán)使用情況評估患者遠(yuǎn)期預(yù)后

表3 遠(yuǎn)期隨訪患者發(fā)生MACCE的多因素分析

3 討 論

CCP是因炎癥累及心包的臟層和壁層，導(dǎo)致其纖維化和疤痕化，發(fā)生心包粘連、增厚、鈣化和攣縮，限制心室的舒張，致心室舒張功能受損的一類疾病。作為CCP的主要有效治療手段，心包剝脫術(shù)是最早被認(rèn)知并成功開展的心臟外科手術(shù)。1921年法國人Hallopeau首次報道了心包剝脫手術(shù)成功個例，1926年德國醫(yī)生報道了一組心包剝脫手術(shù)病例［4］。1948年吳英愷在國內(nèi)成功地完成了心包炎患者的心包剝脫手術(shù)［5］。目前國際上此手術(shù)的大宗病例報道僅來源于少數(shù)大的心臟中心，此病的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然明顯高于一般心臟手術(shù)［6］。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)都顯示，在非大型心臟外科中心接受心包剝脫手術(shù)的患者，仍然有相當(dāng)數(shù)量的患者因心包縮窄需要接受再次心包剝脫，而在有經(jīng)驗(yàn)的大型心臟外科中心接受過心包剝脫的CCP患者則罕有這種情況。這說明CCP進(jìn)行徹底的心包剝脫的確存在一定的技術(shù)難度。

左側(cè)開胸入路進(jìn)行心包剝脫手術(shù)目前已較少被采用。這種手術(shù)入路唯一的、理論上的優(yōu)點(diǎn)是方便對心室后壁的心包也進(jìn)行剝脫。它的主要問題，一是增加對右房室溝和心臟膈面右側(cè)病變處理的困難，二是緊急情況時建立體外循環(huán)時難度大，三是無法處理可能合并的房室瓣返流。2015年歐洲心臟協(xié)會關(guān)于心包疾病的指南中寫明［2］，應(yīng)該避免使用左側(cè)開胸入路進(jìn)行CCP的心包剝脫，因?yàn)檫@種入路無法徹底剝脫心包。除外1例初次手術(shù)的患者選用左側(cè)開胸外，全部患者均使用胸骨正中切口。

本組病例中，有相當(dāng)比例的患者有既往心包剝脫手術(shù)史?；颊咧越邮茉俅涡陌鼊兠摚ㄒ坏脑蚴侵暗男陌鼊兠撌中g(shù)沒有達(dá)到心包剝脫手術(shù)的首要目標(biāo)，即：盡可能完全地解除異常心包對心臟活動的束縛，盡可能減少將來可能發(fā)生的心包縮窄的組織學(xué)基礎(chǔ)。徹底的心包剝脫手術(shù)后，心包縮窄的組織學(xué)基礎(chǔ)消失，所謂的“心包再縮窄”在理論上已經(jīng)變?yōu)椴豢赡堋?015年歐洲心臟協(xié)會的指南也指出［2］，應(yīng)該盡量徹底剝脫心包，避免部分剝脫。那種左側(cè)開胸只剝脫心尖部心包和正中開胸只剝脫右室前壁心包的心包剝脫手術(shù)使患者需要接受再次心包剝脫手術(shù)的風(fēng)險增加。本組做過的心包剝脫手術(shù)的患者，無論本次手術(shù)是第一次、第二次還是第三次，只有1例接受了再次心包剝脫。

Cho等分析了41例再次心包剝脫的患者［7］，他們發(fā)現(xiàn)該組患者5年的生存率為49%，兩次手術(shù)間隔時間短的患者生存率明顯優(yōu)于間隔長的患者（73%vs 29%，P＝0．032）。 這可能是與間隔時間長的患者心肌受損和心室舒張功能影響更為明顯有關(guān)。本中心的結(jié)果與上述研究相似，病程大于5年的患者生存率及免于MACCE的幾率明顯較病程短于5年的患者低。所以，在患者出現(xiàn)癥狀并明確診斷為CCP時，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以減少心功能受損情況，改善預(yù)后。

多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)年齡是影響患者行心包剝脫術(shù)的危險因素［8－9］，年齡大的患者手術(shù)風(fēng)險高，且遠(yuǎn)期生存率低。本中心的結(jié)果也顯示年齡高的患者生存率及免于MACCE的幾率低，但是多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)只有再次心包剝脫才是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素。這可能是因?yàn)楦啐g患者容易合并其他影響預(yù)后的因素，其預(yù)后差與其他因素有關(guān)。

放射性心包縮窄多發(fā)于放療后5～10年，心包剝脫手術(shù)只能解決心包對心臟的束縛，不能改善心肌纖維化對心臟舒張功能的損害。美國Johns Hop?kins的經(jīng)驗(yàn)也證明［10］，放射性心包炎接受心包剝脫的患者，其遠(yuǎn)期生存率明顯低于其他病因的患者。因此，放射線導(dǎo)致的CCP被有些作者稱為無法手術(shù)的疾?。?1］。 心臟移植已經(jīng)用于此疾病的治療［12］，阜外醫(yī)院亦有報道［13］。本組297例患者，只有2例為放射性治療后的患者，術(shù)中剝離困難，術(shù)后患者癥狀改善不明顯。由于該組患者中放射性治療術(shù)后的患者比例較少，難以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

大組的報道顯示，使用體外循環(huán)是CCP心包剝脫手術(shù)的主要風(fēng)險因素之一［14］。對于單純CCP進(jìn)行心包剝脫手術(shù)，體外循環(huán)下，對于層次不清的部位進(jìn)行剝脫更有把握，對于左室側(cè)、后壁進(jìn)行剝脫時不用再顧忌搬動心臟對循環(huán)的影響。有了體外循環(huán)的后備，剝脫過程中無法控制的出血將不至于產(chǎn)生嚴(yán)重后果。另外，體外循環(huán)優(yōu)勢還在于可以迅速調(diào)整患者的血容量和電解質(zhì)平衡。使用體外循環(huán)，患者術(shù)前的高血容量可以被有效地消除。體外循環(huán)的劣勢有兩個，一是損傷本已不正常的凝血功能，二是在炎癥亞急性期的患者有發(fā)生感染播散及栓塞的風(fēng)險。筆者的原則是盡量避免使用體外循環(huán)，但必須做好體外循環(huán)的準(zhǔn)備。這也和目前的指南意見完全一致［2］。對于有輕度心內(nèi)病變的患者，手術(shù)醫(yī)生一定要反復(fù)權(quán)衡將非體外循環(huán)下單純心包剝脫手術(shù)擴(kuò)大為心包剝脫加體外循環(huán)下心內(nèi)病變矯治帶來的利弊。如果必須這樣做，筆者的策略也是先在非體外循環(huán)下完成心包剝脫，繼而完成術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖檢查，最后進(jìn)行體外循環(huán)下心內(nèi)病變矯治，盡量縮短體外循環(huán)和心臟停跳時間。本組患者中，共有48（16．2%）例患者在體外循環(huán)下接受手術(shù)，其中的17例為單純心包剝脫，手術(shù)死亡2例，另外31例為心包剝脫合并心內(nèi)其他病變矯治，手術(shù)死亡4例，死亡率分別為 12．5%，11．8%和 12．9%。

綜上所述，心包剝脫術(shù)是治療慢性CCP的唯一安全有效的手段，手術(shù)應(yīng)盡可能地完全剝離，去除其病理基礎(chǔ)，減少行二次手術(shù)的可能。年齡、術(shù)前房顫及再次剝脫術(shù)是影響患者M(jìn)ACCE事件的危險因素，多因素回歸分析顯示再次剝脫術(shù)是影響患者生存率的唯一獨(dú)立危險因素。